主動脈—食管瘺消化道大出血1例綜合護理

沈秀紅 梁虹 尹先琳 高琳琳 林清金 柯燕芍 連嫻靜 彭建揚 宋聰華

[摘要] 目的 總結1例主動脈—食管瘺消化道大出血的護理經驗。 方法 要點包括急性消化道大出血護理體會、主動脈—食管瘺搶救過程護理配合、主動脈覆膜支架系統置入術后護理觀察，同時對患者及家屬進行健康指導。結果 該例患者搶救成功，經住院65 d天后康復出院。 結論 主動脈—食管瘺為罕見病，對其進行歸納總結有助于此類疾病護理水平的提高。

[關鍵詞] 食管;動脈瘤;消化道出血;介入;護理

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0130-03

[Abstract] Objective This paper summarizes the nursing care of a patient with massive upper gastrointestinal bleeding secondary to aortoesophageal fistula. Methods The key points of care include experience of acute gastrointestinal bleeding， cooperation in the rescue process and observation after aortic aneurysm endovascular repair， as well as health education for the patient and his family members. Results The patient survived and was discharged 65 days later. Conclusion Aortic-esophageal fistula is a rare disease， and this case contributes to the improvement of nursing level.

[Key words] Esophagus; Aneurysm; Gastrointestinal hemorrhage; Intervention; Nursing care

在消化內科護理工作中常接觸一些不明原因消化道大出血患者，但在緊急情況下很難想到主動脈—食管瘺[1]。由于該病罕見而又兇險，臨床常延誤診斷和治療，護理方面更無經驗可循，死亡率極高[2]。1914年Chiari最早描述了該病，典型的臨床表現為“胸部疼痛或吞咽困難”“前哨性出血”和“無癥狀間歇期后致命性大出血”三聯征[3]。該例患者在入院后短時間內即發生消化道大出血，經細致的觀察、準確的診斷以及治療前后周密的護理配合，最終將患者出血控制。經過精細的護理，患者經住院65 d后康復出院。體會整個護理經歷與常規流程不盡相同，故對其進行歸納總結，以期有助于此類疾病護理水平的提高?，F將護理結果報道如下。

1? 臨床資料

患者，男，75歲，因“突發暈厥伴嘔血12 h” 急診入院。既往有食管癌手術史。入院查體：T 36.4℃，P 101次/min，R 32次/min，Bp 101/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發育正常，營養中等，意識清楚，貧血貌，查體合作，皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣，雙下肢無水腫。遵醫囑予I級護理、心電監護、吸氧（6～8L/min）、補液擴容及止血等常規治療，迅速完成床邊血型、血常規和凝血功能等采血工作。然而，在入院后不足2 h內，患者反復嘔吐少量鮮血伴排暗紅色血便數十次，遂予開放多條靜脈通路?；颊咴卺t護人員護送下行急診胸腹CT聯合主動脈CTA檢查考慮胸主動脈瘤破裂。隨后患者突然嘔血大量鮮紅色血液一次，約800 mL，意識逐漸模糊，GCS評分8分，心率加快、血壓下降明顯，考慮休克立即向管床醫師匯報病情變化。因患者有窒息和呼吸衰竭風險，麻醉科行床邊氣管插管，考慮輸液量大而外周血管不佳故加行中心靜脈穿刺術。介入科造影示患者胸主動脈T8椎體水平右側見假性主動脈瘤，經于病灶處胸主動脈內置入COOK覆膜支架系統（ZTEG-2PT-30-200）后患者活動性出血逐漸停止。入院后第3天，重癥醫學科停呼吸機輔助呼吸，期間因肺部感染雙側大量胸腔積液而行交替胸腔閉式引流術。病情穩定后胃鏡示距門齒31～36 cm食管前壁和左右側壁可見縱向巨大破潰，未見活動性出血，邊緣粘膜呈結節樣隆起，病理診斷食管鱗狀細胞癌。入院后第65天，血管外科考慮已無活動性出血，生命體征已趨于平穩，患者康復出院，擇期進一步外科手術治療。

2? 護理

2.1? 急性消化道大出血護理體會

上消化道出血在未明確診斷的情況下，應按常規流程護理，嚴密監測各項生命體征，動態觀察患者嘔血、便血、意識變化情況，注意防寒保暖[4]。消化道大出血可致失血性休克和氣道堵塞，故應指導患者擺放體位，床旁備吸痰器預防窒息;注意生命體征變化，有預見性地開放兩路及以上靜脈通道，并保持管道通暢，防止堵塞、脫落、污染、滲漏等[5];血管活性藥物常需使用微量泵，故應熟悉常用藥物的配置和流速計算，使用前進行精密速度質檢，每小時巡視微量泵的運行情況，核實輸入量是否正確，并能夠識別與處理故障;了解患者輸血史和過敏史，迅速完成輸血前采血要求以備輸血;此外，消化道出血可出現氮質血癥和腎臟灌注不足，密切觀察血壓、尿量的變化預防急性腎功能不全。由于該例是罕見病，故在常規護理發現患者療效不佳的情況下，可提醒醫師考慮消化系統外其他原因，并將患者列為高風險對象進行特別監護，采取相應的預防性措施。在此期間，患者煩躁、焦慮不安，適當地告知護理要求，做好溝通，取得患者及家屬理解和配合，及時完善護理評估和記錄工作是重要的。在綜合治療效果不佳的情況下，要做好搶救、手術等準備工作[6]。值得注意的是，臨床病人情況復雜，而血液是高危傳染病的重要傳播途徑，護理人員在忘我救人的同時還需要做好自身防范，防止職業暴露。

2.2? 主動脈—食管瘺搶救過程護理配合

回顧整個搶救過程，多學科診療模式發揮了重要作用。各科護士積極參與其中，分階段實施有針對性的護理方案，醫護雙方的精誠合作為成功救治患者提供了重要保障。這是因為：①主動脈—食管瘺為罕見病，消化內科醫師認知難免不足，在搶救時頻繁更新醫囑，護理需迅速執行并準確記錄藥物名稱、劑量、用法、時間和療效等，給予藥物時選擇特定的靜脈通路并沖管，禁止從該通路推注其他配伍禁忌藥物。在患者出現病情惡化情況下，積極與醫師保持密切溝通，有預見性地準好搶救車及物品，同時準確記錄和匯報檢驗科各種危急值，提醒醫師做出相應處理并迅速執行。②床邊血管穿刺與采血是一項常規護理操作，但靜脈通路、血氣分析等操作在休克時會變得更加困難，此時可由高年資護士執行采血，避免反復穿刺導致血管損傷。③中心靜脈導管輸液可迅速發揮藥物療效，還可監測中心靜脈壓指導臨床補液，故在搶救休克時尤為重要。麻醉科中心靜脈導管縫線固定后的外露管道用3M透明敷料覆蓋，觀察是否出現術后出血、感染、氣胸等相關并發癥，禁止經中心靜脈采血，定期維護預防管路滑脫、堵塞、扭曲等[7]。④患者行影像學檢查時，常需要醫護全程陪同，攜帶必要的搶救物品如簡易呼吸氣囊、氧氣袋及急救藥品等，保持靜脈通路及呼吸道通暢，途中密切觀察患者的神志、面容、呼吸等生命征的變化，與影像科配合隨時做好搶救準備[8]。該例患者正是借助增強CT和主動脈血管三維重建技術才明確了診斷，為介入科進一步治療爭取了時間。⑤緊急氣管插管術能夠保持氣道通暢并進行機械通氣，防止缺氧和二氧化碳潴留，對搶救患者生命有至關重要的作用。護理要做好氣管插管術前后的配合如拆除床頭欄、備吸痰器、體位擺放、氧流量調節等，密切觀察氣管插管術后是否出現氣道堵塞、誤吸、氣胸等并發癥。重癥醫學科護理熟悉呼吸機常見參數設置、警報識別和故障排查等，并做好管道護理防止氣道堵塞以及呼吸機相關性肺炎的發生[9]。機械通氣期間實施鎮痛為先的淺鎮靜方案，注意患者對芬太尼、丙泊酚的反應情況，每小時行疼痛和鎮靜評估值，每日上午8時遵醫囑暫停鎮痛、鎮靜藥物，在嚴密監護下實施喚醒，協助指導患者自主呼吸直至脫機。

2.3? 主動脈覆膜支架系統置入術前后護理

危重患者由醫護人員全程陪同下送至介入導管室，準確完成工作交接。搬運時應避免一切突然加大腹壓的動作，防止血壓驟升而導致出血加重。覆膜支架置入術是近年來新開展的一種治療手段，療效可靠，術后傷口小，恢復快。但是覆膜支架置入術也存在許多風險，增加了護理難度。如術前患者認知不足，情緒波動影響血壓變化，容易發生心腦血管意外;術中操作可能導致斑塊脫落形成栓子并發腦梗死，術中使用造影劑加上低灌注可導致腎衰竭的因素，因此要保持尿管引流通暢，準確記錄尿量，如尿量24 h尿量小于800 mL，應及時報告醫生;覆膜支架置入術后對血流動力學干擾大，可誘發動脈破裂和急性心衰等，還可出現兩側血壓、脈搏不一致的表現，故需密切注意心率、心律、血壓的變化;術后可發生異位栓塞，需觀察患者疼痛的部位、性質、程度;術后穿刺點加壓包扎固定，術側肢體制動24 h，密切觀察穿刺部位敷料情況，患肢溫度、顏色、有無腫脹及動脈搏動情況，經積極防范血栓形成和栓塞，患者一旦出現呼吸困難、胸痛、胸悶、咯血等癥狀時，應警惕肺栓塞，立即通知并協助醫生治療。主動脈覆膜支架系統置入術與一般介入治療術后護理基本相同[10]，穿刺部位出血、胸腹痛、惡心與嘔吐、異位栓塞、支架移位、猝死等均是主動脈覆膜支架系統介入術后可能并發癥，故要細致的巡查和護理，見微知著，及時向管床醫師匯報病情。該例患者由于術后疼痛、長時間臥床及對疾病不足，產生恐懼心理及不適感，此時應耐心地指導、交代注意事項等對疾病康復有利的因素，以消除患者緊張情緒、減輕痛苦。

2.4? 其他一般護理常規及健康教育

患者一般護理常規包括病情觀察、心理疏導、體位擺放、輸液給藥、胸腔引流、胃腸減壓、留置導尿、腸內營養、口腔清潔、飲食調整、防壓瘡、防墜床、吸痰、呼吸鍛煉、大小便、指示牌以及并發癥等管理。由于患者病情危重、臥床時間較長，極易發生肺部感染、血栓形成和壓瘡，故該階段是常規護理的重點[11]?；颊咦≡浩陂g情緒變化需要重視，耐心、細致地護理指導，并結合患者及家屬性格特點進行健康教育有助于患者康復。出院前對患者及家屬進行護理宣教，指導患者按時按量服用藥物，尤其是抗凝藥物，并遵醫囑擇期進一步治療，期間一旦出現不適應立即就診[12]。出院后進行電話隨訪，關心患者恢復情況，適當給予患者家屬相關家庭護理指導。

3? 小結

臨床病情復雜，主動脈—食管瘺這一疑難危重罕見病對護理提出了非常高的綜合要求。可以預想如未了解該病，護理時就無法判斷病情，這將嚴重影響患者醫療質量和預后。因此，需要在今后工作中不斷地認真總結護理經驗，廣泛補充新護理知識從而對此類疾病有一個整體性認知，并制定相應的護理流程和演練，方能有條不紊地進行全面護理工作。

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（收稿日期：2019-01-04）

[作者簡介] 沈秀紅（1962-），女，福建莆田人，本科，主任護師，研究方向：護理學。

[通訊作者] 宋聰華（1988-），男，江西南昌人，博士生在讀，主治醫師，研究方向：消化系病的管理與新技術、新方法研究，E-mail：kesongs@163.com。