超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果優勢分析

張再旭

[摘要] 目的 分析超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果優勢。方法 采取電腦隨機分組法將方便選取的2016年8月—2018年8月該院接診臂叢麻醉下行上肢手術患者90例進行分組，常規組42例給予單純肌間溝臂叢阻滯，研究組48例給予肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯，腋路根據尺神經、正中神經以及橈神經阻滯。分別對兩組的神經阻滯情況、麻醉效果和運動阻滯程度進行對比。 結果 研究組神經和運動阻滯情況優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的并發癥發生率為0.00%，比常規組的7.14%低，差異有統計學意義（χ2=7.404 3，P<0.05）。研究組的麻醉總有效率為97.92%，比常規組的85.71%高，差異有統計學意義（χ2=4.649 9，P<0.05）。 結論 對上肢手術患者運用肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯，能夠有效提升麻醉效果，減少不良反應。

[關鍵詞] 超聲可視下;肌間溝;腋路;臂叢神經阻滯

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0173-03

[Abstract] Objective To analyze the advantages of anesthesia in the treatme nt of intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block. Methods Computer random grouping will in August 2016 to August 2018， the hospital accepts brachial plexus anesthesia downlink upper extremity surgery patients， 90 cases were convenient selected and grouped， 42 cases were given routine group between muscle sulcus brachial plexus block， the team of 48 cases with muscle between groove joint axillary brachial plexus block road， axillary way according to the ulnar nerve and median nerve， radial nerve block. Nerve block， anesthetic effect and motor block were compared between the two groups. Results Nerve and motor block in the study group was superior to the conventional group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 0.00%， lower than the normal group of 7.14%，the difference was statistically significant（χ2=7.404 3， P<0.05）. The total effective rate of anesthesia in the study group was 97.92%， higher than 85.71% in the conventional group，the difference was statistically significant（χ2=4.649 9， P<0.05）. Conclusion The application of intermuscular sulcus combined with axillary brachial plexus nerve block in upper limb surgery patients can effectively improve the anesthetic effect and reduce adverse reaction.

[Key words] Ultrasound visible; Intermuscular groove; Kushiro; Brachial plexus block

在對上肢手術患者進行治療中往往會選擇臂叢神經阻滯麻醉[1]，視患者手術部位的不同應當選擇不同的麻醉入路，若是由于阻滯不完全，無法對患者徹底達到麻醉效果，則將需要通過藥物來維持麻醉，這將給手術造成更大的風險，肌間溝臂叢具有橈側以及肩部阻滯效果好的優點，但其缺點便是需要增加藥液容量。近幾年來，超聲技術因其所具有的獨特優勢受到了越來越多臨床醫師的青睞，且其在上肢麻醉手術中也具有比較高的應用價值。該研究，將以90例接受上肢手術治療的患者（接診于2016年8月—2018年8月）為對象，著重分析超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉的臨床應用價值，總結如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

采用電腦隨機分組方式，將方便選取于該院收治的臂叢麻醉下行上肢手術患者90例為此次研究對象，其中常規組患者42例給予單純肌間溝臂叢阻滯;研究組患者48例給予肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯，腋路根據尺神經、正中神經以及橈神經阻滯。研究組中27例男性，21例女性，年齡20～65歲，平均（45.13±11.25）歲;體重50～71 kg，平均（57.24±3.16）kg。常規組中20例男性，22例女性，年齡22～67歲，平均（46.03±10.12）歲;體重49～72 kg，平均（57.82±3.05）kg。患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，對該研究知情，病歷資料齊全，既往無相關藥物過敏史，且獲得醫學倫理委員會的批準。比較兩組的體重等基線資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 排除標準

①感覺異常者。②神志不清楚者。③不耐受本研究所用藥物者。④神經損傷者。⑤有腋路臂叢神經以及肌間溝組織禁忌證者。⑥肝腎等臟器功能障礙者[2]。

1.3? 方法

進入手術室后，研究中所有患者均全部采用多功能監護儀對患者的心電圖、心率脈搏、血壓等進行監測。10 min之后對患者采用2 mg咪達唑侖鎮靜。幫助患者擺正體位，放松肩，將手臂放置于體側，取患者仰臥位。

常規組患者NanoMaxx便攜式超聲系統，掃描患者肌間溝臂叢神經，尋找類圓形或圓形低回聲目標神經，對超聲探頭進行移動，保障臂叢影像位于超聲圖像的中間，再利用7號注射針，將注射器與延長管相接，在超聲探頭的外側端入針，運用平面技術運用超聲圖像，對進針的深度角度進行全面調整，于臂叢后外側靠近臂叢神經，回抽無血后開始注入0.5%鹽酸羅哌卡因（國藥準字：H20140463），用藥量為30 mL，將針退至皮下后，對進針角度進行調整，使針尖貼近于臂叢神經，再將最后剩余麻藥注入，保障目標神經周圍的麻藥擴散。

研究組患者全部采用肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯。肌間溝神經阻滯同常規組相同，待肌間溝阻滯完成后實施腋路阻滯，幫助患者將患肢進行外展，使超聲探頭于腋窩處橫跨腋動脈，改變腋靜脈形狀，分辨尺神經、腋靜脈、腋動脈以及正中神經等。在圖像中間置于腋動脈，于外側端開始進針，對進針角度進行調整，首先是尺神經、正中神經最后是橈神經進行阻滯，注入5 mL的0.5%羅哌卡因。

研究中所有患者的操作均由高年資麻醉醫生操作，在注藥時對注射器反復回抽，并且保障無麻藥注入進血管以及蛛網膜下腔中，對麻藥緩慢注入。術中若是存在鎮痛不全的情況，靜注鎮痛藥芬太尼（國藥準字：H42022076）0.2 mg以及咪達唑侖（國藥準字：H20067040）3 mg，若效果不理想則立即改為全麻。

1.4? 觀察指標

①麻醉效果：優：術中患者并未感覺到明顯疼痛，無需任何鎮痛藥輔助。良：術中患者能夠感受到輕微疼痛，無需鎮痛藥，可順利手術。中：術中患者能夠明顯感受到疼痛，需要鎮痛藥輔助麻醉，可完成手術。差：術中患者疼痛感強烈難忍，無法手術且需要改變麻醉方式。②采用Bromage改良法對患者運動阻滯程度進行評分：0級：無運動阻滯：1級：上肢有明顯地沉重感。2級：上肢無法抬起。3級：肘部無法彎曲。4級：腕部無法彎曲。5級：手指無法活動。③痛覺阻滯評價：注藥30 min后，每個3 min對患者橈神經、肌皮神經以及正中神經的痛覺阻滯情況進行評價：包括完全阻滯、部分阻滯以及未阻滯。

1.5? 統計方法

用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗;計數資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 神經阻滯情況比較

研究組尺神經和正中神經阻滯例數顯著多于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 運動阻滯比較

兩組在15 min、30 min后，研究組3～5級總例數明顯多于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 麻醉效果比較

研究組麻醉效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 不良反應比較

研究組均未發生明顯并發癥，常規組1例出現聲音沙啞、2例發生Horner綜合征。數據對比差異有統計學意義（χ2=7.404 3，P<0.05）。

3? 討論

隨著超聲影像學技術的發展使得臂叢阻滯的成功率逐步提高，但實行超聲引導的同時其不足之處便是上臂內側、手、前臂依然可能存在并未完全阻滯的情況，若是對患者采取腋路臂叢阻滯則又會使肌皮神經發生阻滯不全的情況[3]。

超聲技術的發展以及廣泛運用可以給臂叢神經定位提供良好的依據和指征，橢圓形以及圓形低回聲結構是臂叢神經橫斷面的典型特點，結合超聲成像技術目前麻醉醫生均能夠通過肉眼對臂叢神經的整體結構進行觀察，通過超聲的引導可以直接穿刺神經周圍，從而達到較為精準的神經阻滯，另外經過超聲能夠對麻藥的注射情況以及范圍等進行觀察，使得麻藥能夠更加均勻且有效的擴散到神經周圍部分，讓麻藥對神經進行充分的浸潤，以此來提升神經阻滯的有效率，從而也能夠進一步的減少并發癥的發生。相關資料報道稱[4]，通過超聲引導肌間溝臂叢阻滯，可使神經根周圍的麻藥直接浸潤，從而縮短了起效時間，也降低了麻藥的用量。但需注意的是，在對患者進行神經阻滯時，穿刺針必須要盡可能的貼近于患者的神經干，還需要對藥物的擴散情況進行實時的觀察，對穿刺針的位置進行有效調節，保障局麻藥包能夠在臂叢神經的周圍充分擴散[5]。在對尺神經、橈神經以及正中神經等進行阻滯時，需要將超聲放于腋窩近處，確保針頭能夠位于目標神經束和腋動脈之間，并且仍需要仔細觀察麻藥的擴散情況和范圍，對穿刺針進行調整，保障麻藥可以在腋鞘內進行有效擴散[6]。在靠近腋窩近端時，穿刺針能夠完全進入腋鞘，可以對聲像圖內的神經進行有效的阻滯，最終起到完全阻滯的效果[7]。

文四成等人[8]的研究中，對30例上肢手術患者進行了超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉，并對另外30例上肢手術患者進行了單純肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，結果顯示，超聲組的正中神經完全阻滯率為86.7%（26/30）、尺神經完全阻滯率為86.7%（26/30），比常規組的60.0%（18/30）以及40.0%（12/30）高;超聲組注藥30 min后的運動阻滯程度3級者有27例、4級者有25例、5級者有21例，比常規組的21例、13例以及8例多;超聲組麻醉效果的優良率達到100.0%（30/30），比常規組的76.7%（23/30）高。表明，利用超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯方法對上肢手術患者進行處理，可取得比單純肌間溝阻滯麻醉更為顯著的成效，且有助于提高患者的運動阻滯程度。此研究中，48例研究組病患的麻醉效果優于常規組，組間差異顯著（P<0.05）;研究組注藥30 min后的運動阻滯程度優于常規組，組間差異顯著（P<0.05）;研究組尺神經以及正中神經完全阻滯例數顯著多于常規組，組間差異顯著（P<0.05），這和文四成等人的研究結果相近。經過15 min后，研究組的運動阻滯程度明顯優于常規組，組間差異顯著（P<0.05）;并且，研究組未發生明顯并發癥，常規組1例出現聲音沙啞、2例發生Horner綜合征，兩組的并發癥發生情況比較有顯著差異（P<0.05）。提示超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉在上肢手術中的運用，可取得比較理想的麻醉效果，且不良反應較少，正中神經和尺神經完全阻滯效果較好。

綜上所述，針對于上肢手術患者而言，運用肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯能夠有效提升麻醉效果，同時患者不良反應少，安全性較高。

[參考文獻]

[1]? 孟慶朝，唐楠，杜平均，等.超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果[J].中國保健營養，2016，26（27）：144-145.

[2]? 孫振中，路通俊，黃威，等.超聲引導下肌間溝臂叢聯合尺神經阻滯在前臂尺側手術中的應用[J].贛南醫學院學報，2016，36（2）：218-220.

[3]? 李蒙，陳曉暉，張建英.超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果優勢分析[J].吉林醫學，2016，37（10）：2512-2513.

[4]? 王三英，歐陽欽，鄒惠娟. 超聲引導下肌間溝加腋路臂叢神經阻滯在斷指再植術中的麻醉效果觀察[J].數理醫藥學雜志，2017，30（12）：1804-1805.

[5]? 劉金龍，白麗英. 超聲引導下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果觀察[J].影像研究與醫學應用，2018，2（4）：178-180.

[6]? 陳云俊，夏艷，夏新，等.超聲引導下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯用于患兒上肢手術[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（11）：1101-1103.

[7]? 賴振漢，楊舒萍，呂國榮，等.高頻超聲引導肌間溝與腋窩臂叢神經兩點阻滯的比較研究[J].中國超聲醫學雜志，2014， 30（1）：18-21.

[8]? 文四成，陳潛沛，鄧蕊，等.超聲可視下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果[J].廣東醫學，2014，35（3）：398-400.

（收稿日期：2019-01-28）

[作者簡介] 張再旭（1979-），男，福建龍巖人，本科，副主任醫師，研究方向：麻醉在臨床中的應用。