鼻內針刺治療變應性鼻炎臨床研究*

李 巖,王殿一△，韓凱丞,李文濤,劉彥麟,井天依

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，主要癥狀為打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢、鼻塞、嗅覺味覺減退，以及伴隨眼癢、流淚等眼部癥狀。此病生活中比較常見，有研究表明由于空氣污染、飲食和感染等因素，發病呈逐年上升趨勢[1-3]。由于變應性鼻炎起病迅速、病情反復，嚴重影響到患者的工作和生活，因此探尋治療變應性鼻炎的手段和方法尤為重要。變應性鼻炎患者的現代醫學治療通常使用抗組胺類、糖皮質激素類藥物，配合鼻外用糖皮質激素等，但均有一定的不良反應，持續效果也并不理想。本研究通過針刺內迎香和鼻丘的方法，并配合口服氯雷他定片，探尋鼻內針刺治療變應性鼻炎的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者選取來自2017年3月—2018年5月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院耳鼻喉科就診的114例變應性鼻炎的患者。采用隨機數字表分組的方法，隨機分為3組。A組：鼻內針刺治療組(38例)；B組：口服氯雷他定片對照組(38例)；C組：鼻內針刺聯合口服氯雷他定片對照組(38例)。A組有1例(因患者外出，中途退出本研究組)脫落，C組有1例(因患者依從性差，中途退出本研究組)脫落，最后納入統計的有效病例共112例。3組變應性鼻炎患者的一般資料經統計學分析差異，無統計學意義(P>0.05)，A、B、C 3組間具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《變應性鼻炎診斷和治療指南》(2015年，天津)[4]中相關診斷標準:①臨床癥狀為打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢、鼻塞等癥狀出現2項以上(含2項),癥狀持續或累計每天超過1 h,可能伴有眼部癥狀如眼癢、結膜充血等;②常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物的征象;③確診變應性鼻炎需臨床表現應與皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測結果一致。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準的患者;②18歲≤年齡≤65歲，男女不限;③鼻癥狀總分(TNSS)≥4分;④變應性鼻炎患者自愿參加本試驗并簽署本試驗知情同意書。

1.4 排除標準

①14天內曾服用H1-抗組胺藥、類固醇及抗組胺制劑、皮質類固醇、抗生素等藥物的患者；②在過去1年內曾接受過特定免疫療法或系統激素治療的患者；③在14天內曾運用中醫學及其他傳統醫學范圍內的物理療法治療如針、灸、罐、鼻內中藥吸入等方法；④在14天內曾服用過可引起過敏性鼻炎的中藥制劑者或存在針刺禁忌證;⑤由非變應性鼻炎引起的其他類型鼻炎，伴打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢、鼻塞等表現;⑥入組前14天內患有呼吸道感染的患者；⑦慢性副鼻竇炎病史或經副鼻竇X線檢查發現患有慢性副鼻竇炎者；⑧嚴重的鼻中隔偏曲；⑨鼻息肉；鼻腔有器質性病變；鼻腔手術病史；患有哮喘等發作性呼吸系統疾病的患者;血管運動性鼻炎;具有嚴重性的原發性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變，或影響其生存的感染性疾病，如艾滋病;妊娠、計劃妊娠、哺乳期婦女、精神病患者或法律上殘障患者;2個月內參加過其他藥物臨床試驗的患者;已知對氯雷他定組成成分過敏者。

1.5 脫落標準

①受試者治療過程中出現針刺相關不良事件(如多次暈針)，根據醫生判斷應停止受試者的試驗治療;②受試者由于依從性差，中斷治療。

1.6 治療方法

A組采用針刺治療：取0.25 mm×40 mm針灸針(安迪牌)針刺雙側內迎香穴(位于近下鼻甲外緣處，與上迎香穴隔鼻翼相對[5])及鼻丘(位于鼻腔外側壁中鼻甲的前下方，為1個突起[6])。囑患者坐位，均勻呼吸，放松身體，頭向后仰起，充分暴露鼻腔。借助鼻窺器及反光鏡照明下，先用酒精棉簽常規消毒穴位(盡量動作輕柔，避免過度刺激鼻腔)后用針灸針，與鼻唇溝成30°進針，向內迎香及鼻丘部位斜刺至黏膜下捻轉，待有針感后留針15 min。先后針刺兩側，針刺治療過程中患者可有流淚、打噴嚏、流鼻涕等現象。起針后若出血，用干棉簽深入鼻腔按壓止血。先后針刺兩側，每日1次，每次20 min，共針刺14天。

B組采用氯雷他定片治療[商品名:開瑞坦，拜耳醫藥(上海)有限公司，10 mg×6片/盒],服用方法：每日1次，每次1片，共服用14天。

C組采用鼻內針刺聯合氯雷他定片治療，治療方法同A、B組。

研究時間7個月，觀察治療7天、14天、30天后的各個量表評分，以后每1個月訪視1次，治療結束后隨訪六個月。

1.7 療效指標

1.7.1 TNSS量表標準 TNSS評分：包括鼻塞、鼻癢、打噴嚏和流涕4種癥狀，每個鼻癥狀按輕重程度分為5個等級。0分=無癥狀；1分=輕微；2分=中度；3分=較重；4分=非常重。

1.7.2 TNNSS量表 TNNSS評分：根據從咽部流過鼻涕、流淚、鼻或眼部癢、鼻或口腔上額疼痛、頭痛等癥狀的有或無獲得評分,0分為無,1分為有，累積總分即為TNNSS總分。

1.7.3 鼻腔結膜炎患者的生活質量問卷RQLQ 鼻腔結膜炎患者生活質量問卷RQLQ分為7個維度分別為活動、睡眠、非鼻眼癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感，共24項提問，其中每一項分別按 “0為無困擾，1為幾乎無困擾，2為有些困擾，3為中等程度困擾，4為十分困擾，5為很困擾，6為極度困擾”進行打分。各維度計分之和即為RQLQ總分，最高144分。RQLQ用于評價變應性鼻炎患者過去1周內變應性鼻炎的鼻部癥狀對生活質量的影響程度。

1.7.4 療效標準 參照癥狀評分療效指數[7]來制定療效標準。療效指數[(治療前總分-治療14天后總分)/治療前總分]×100%。顯效：療效指數>75%;有效：25%≤療效指數≤75%;無效：療效指數<25%。

1.8 統計學處理

采應用統計學軟件SPSS21.0處理分析本研究的所有數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，同時多組比較采用Bonferroni方法進行調整；計數資料采用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher exact檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后TNSS評分比較

3組患者TNSS量表組間比較采用單因素方差分析檢驗，治療前3組患者TNSS量表4種癥狀評分均無統計學差異(P>0.05)。在治療后7天、14天、30天、90天、120天，對鼻癢、鼻塞、噴嚏和流涕癥狀進行評分，A、B、C 3組患者具有統計學差異(P<0.05),且C組療效明顯優于A、B組，A組療效較B組高。見表2。

表2 3組患者治療前后TNSS評分比較分)

2.2 3組患者治療前后TNNSS評分比較

3組患者TNNSS量表組間比較采用單因素方差分析檢驗，治療前3組患者TNNSS量表評分無統計學差異(P>0.05)。在治療后7天、14天、30天、90天、120天，A、B、C 3組患者具有統計學差異(P<0.05)。且C組療效明顯優于A、B組。見表3。

2.3 3組患者治療前后RQLQ評分比較

3組患者RQLQ量表組間比較采用單因素方差分析檢驗，治療前3組患者RQLQ量表評分無統計學差異(P>0.05)。在治療后7天、14天、30天、90天、120天，A、B、C 3組患者具有統計學差異(P<0.05)。且C組療效明顯優于A、B組。見表4。

表3 3組變應性鼻炎患者治療前后TNNSS評分比較分)

表4 3組變應性鼻炎患者治療前后RQLQ評分比較分)

2.4 3組臨床療效比較

治療結束后A、B、C 3組組間療效比較, 差異具有統計學意義 (P<0.05),C組的總有效率顯著高于A、B組。見表5。

表5 3組臨床療效比較 (例)

3 討論

隨著環境污染加重、工作壓力增大、不良生活習慣的出現，導致應性鼻炎患者不斷增多。避免接觸過敏原和緩解當前癥狀是治療本病的關鍵。以往研究表明,針灸結合藥物治療變應性鼻炎有顯著效果和作用[8]。本研究針刺方法選用鼻內針刺，直達病灶，結合藥物效果顯著。

本病在中醫屬于“鼻鼽”范疇，首見于《素問·脈解》中：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者……故頭痛、鼻鼽、腹腫也”[9]。因外感病邪、素體虛弱所致，使肺脾腎三臟受損,故治療應驅邪通竅、補虛固本。肺開竅于鼻，肺合則鼻能知香臭。若邪氣犯肺，肺失宣降，鼻竅開合不利，則成鼻鼽。中醫學對于針灸治療鼻鼽早有記載，大多醫者選取常規穴位，鼻外針刺。筆者針刺穴位選于鼻內，運用鼻內針刺，直達病灶，近端取穴。內迎香屬于面部奇穴，出自《玉龍經》，位置“在鼻翼內上端”，靠近下鼻甲外緣處，與上迎香穴隔鼻翼相對[10],針刺該穴可起到解毒去瘀、祛痰泄熱、宣肺通竅之功效[11]。現代醫學研究內迎香穴下部有面動、靜脈的鼻背支和篩前神經的鼻外支。通過針刺刺激鼻部神經，可以改善鼻的局部血液和淋巴循環，使下鼻甲周圍血管收縮，降低鼻粘膜對刺激的敏感性，緩解下鼻甲的腫大情況，改善鼻內部的通氣情況[12]。鼻丘位于鼻腔外側壁中鼻甲的前下方，為1個突起[13]，該穴西醫定位為嗅神經的反射區，其下有蝶腭神經和部分篩前神經，針刺該區能降低鼻部的敏感性，減輕過敏癥狀以達到治療目的。兩穴共同，能很大程度改變患者的異常免疫狀態，使癥狀得以緩解。

氯雷他定屬于三環類H1受體拮抗劑，可發揮長效抗組胺作用。對于外周性H1受體，氯雷他定有較強的選擇性拮抗作用, 但是對于中樞性H1受體，氯雷他定的親和性很低, 所以氯雷他定很少發生中樞神經抑制反應[14]。氯雷他定可以通過穩定肥大細胞膜、減少血小板活化因子等炎性介質合成釋放、阻止炎性細胞浸潤和聚集等方式，降低毛細血管通透性，從而減輕變應性鼻炎的癥狀[15]。在美國耳鼻咽喉頭頸外科學會推薦的變應性鼻炎臨床實踐指南[16]指出口服抗組胺藥為治療變應性鼻炎的強烈推薦用藥。氯雷他定為口服抗組胺藥中常用藥，故本臨床研究選用氯雷他定。

通過本研究發現，不論是從TNSS、TNNSS還是RQLQ量表均可顯示，3組經過14天的治療均有療效，但C組療效較其余兩組顯著，且療效穩定。A組相對B組效果好，但治療方法單一，總體療效不如C組。TNSS量表是鼻部疾病常用的量表之一，概括的總結了鼻部疾病的基本癥狀。該量表除了操作便捷、容易掌握，還具有測量準確、易被患者接受等特點。為了加強癥狀對比，本研究還選取了TNNSS量表,兩組量表結果一致表明，C組患者癥狀改善最為明顯，尤其是噴嚏癥狀，B組患者改善相對不明顯，停藥后有些癥狀不穩定，A組患者療效居于中間。結合療法能使起效時間提前、療程時間縮短，提高臨床療效。鼻腔結膜炎患者生活質量問卷RQLQ從7個方面綜合評價患者情況，從心理、睡眠等多個方向收集數據，具有重要的參考價值，該量表顯示C組患者各方面恢復的較其余兩組快，且不復發。綜上所述，針對變應性鼻炎的患者，采用鼻內針刺結合氯雷他定的方法治療，從多個療效評價標準考慮結果均優于單獨方法治療，減少了鼻部的癥狀，提高了患者治療的有效性，針對變應性鼻炎的患者療效確切。