破裂動脈瘤手術夾閉后腦水腫發(fā)生及其預后的影響因素分析*

覃 王，何朝暉

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指顱內(nèi)動脈瘤破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的神經(jīng)外科危急重癥，病死率高達50%左右。近年來,隨著外科治療技術的巨大進步，有效降低了aSAH患者早期再出血率和院內(nèi)死亡率，但仍有超過50%的幸存者長期遺留神經(jīng)功能障礙[1]。目前，aSAH患者的最佳預后預測因子被認為與初始臨床表現(xiàn)高度相關，如Hunt-Hess量表、Fisher分級和世界神經(jīng)外科學會聯(lián)合會評分[2]，但對于病程的早期預測仍然不準確。既往研究已表明腦水腫是SAH患者預后不良或死亡的獨立危險因素[3]，及時發(fā)現(xiàn)并治療腦水腫對整體的治療效果及預后有著重要的意義。

繼aSAH之后，顱內(nèi)壓升高(increased intracranial pressure，ICP)和腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)被認為是導致腦灌注不足、腦水腫等不良臨床結(jié)果發(fā)生的重要原因[4]。既往的研究主要集中在腦動脈，而腦靜脈作為腦循環(huán)的重要一環(huán)，在aSAH的病理過程中也有著重要作用[5]。新近研究[6]發(fā)現(xiàn)，CT血管造影(CTA)大腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象與aSAH患者預后有關。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)部分aSAH患者行動脈瘤夾閉術后出現(xiàn)腦水腫，而其術前CTA具有腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象。筆者試圖將這一發(fā)現(xiàn)及其他臨床因素與aSAH患者治療后的早期結(jié)果聯(lián)系起來，為更有針對性地診治動脈瘤夾閉術后腦水腫提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016-2017年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科aSAH患者的臨床、影像資料。納入標準：(1)明確診斷為aSAH；(2)行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術且手術成功。排除標準：(1)非動脈瘤性SAH；(2)非夾閉術治療；(3)術前有明顯腦水腫；(4)資料不完整。經(jīng)篩選，共納入199例行動脈瘤夾閉術的aSAH患者，根據(jù)是否發(fā)生腦水腫，將患者分為腦水腫組(99例)和非腦水腫組(100例)。腦水腫組男47例，女52例，年齡(52.6±8.3)歲；非腦水腫組男47例，女53例，年齡(54.0±10.9)歲。本研究由本院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書。

1.2影像學檢查 術后CT確診腦水腫，主要表現(xiàn)為：腦回變粗、腦溝變淺、腦實質(zhì)密度降低、腦室變小、腦池變小和(或)中線移位。術前CTA主要表現(xiàn)為：大腦靜脈細窄或無顯影，即腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象。本研究主要選擇臨床影像學研究較多的6組血管：上吻合靜脈、下吻合靜脈、中淺靜脈、基底靜脈、皮質(zhì)靜脈、大腦內(nèi)靜脈[6-10]。

1.3方法 收集患者基本信息，包括性別、年齡、高血壓史、吸煙史、入院血壓、Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤位置及大小、手術入路、手術時長、是否去骨瓣、術后14 d mRS評分等。收集影像學資料包括CT、CTA圖像。觀察分析動脈瘤夾閉術后腦水腫發(fā)生的相關因素以及影響腦水腫患者早期預后(術后14 d mRS評分)的相關因素。

2 結(jié) 果

2.1腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象在術后腦水腫患者中的檢出率 在腦水腫組中檢出54例術前CTA具有腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象患者。如圖1所示：該患者在行動脈瘤夾閉術后3 d內(nèi)出現(xiàn)右側(cè)大腦腦水腫，其術前CTA圖像上有右側(cè)大腦內(nèi)靜脈充盈缺損現(xiàn)象。

2.2術后腦水腫發(fā)生與各臨床因素的關系 兩組患者間性別、年齡、高血壓史、吸煙史、入院時舒張壓、動脈瘤位置及大小、手術入路的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者間入院時收縮壓、Hunt-Hess分級、Fisher分級、手術時長、是否去骨瓣及CTA腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3術后腦水腫發(fā)生的多因素分析 將術后腦水腫相關的單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的指標作自變量進行多因素逐步回歸分析。結(jié)果顯示:入院時收縮壓高、Fisher分級大于或等于Ⅲ級、手術時間較長、去骨瓣和腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象可能是夾閉術術后腦水腫發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

A：CT顯示患者右側(cè)腦水腫，廣泛腦溝消失；B：CTA顯示該患者有腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象；#指示右側(cè)大腦內(nèi)靜脈較左側(cè)明顯變細，密度降低

圖1 aSAH患者動脈瘤夾閉術前及術后影像學表現(xiàn)

表2 動脈瘤夾閉術后發(fā)生腦水腫患者的多因素逐步回歸分析

2.4術后腦水腫患者早期預后與各臨床因素的關系分析 把mRS評分0～2分的患者歸為早期預后較好組；把得分3～6分的患者歸為早期預后較差組。預后較好組51例，預后較差組48例。兩組間比較，性別、吸煙史、Hunt-Hess分級、Fisher分級、腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象之間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而年齡、高血壓史、入院時血壓、動脈瘤位置及大小、手術入路、手術時長及是否去骨瓣在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 動脈瘤夾閉術后腦水腫患者早期預后相關因素分析

續(xù)表3 動脈瘤夾閉術后腦水腫患者早期預后相關因素分析

表4 動脈瘤夾閉術后腦水腫患者早期預后較差的多因素逐步回歸分析

2.5術后腦水腫患者早期預后較差的多因素分析 將早期預后相關的單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的指標作自變量進行多因素逐步回歸分析。結(jié)果顯示男性、Fisher分級大于或等于Ⅲ級和腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象可能是術后腦水腫患者早期預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

3 討 論

在aSAH的外科治療技術中，顯微動脈瘤夾閉術因完全閉塞率高而作為其最主要的治療手段[11]，能有效恢復病變區(qū)域血管結(jié)構(gòu)及血流灌注情況[12]，但因術后并發(fā)癥的發(fā)生仍有較高的致死、致殘率。腦水腫是aSAH常見的并發(fā)癥，是動脈瘤夾閉術后影響患者恢復和導致死亡的主要原因。

既往研究表明，CVS是導致aSAH患者腦水腫、腦梗死等不良預后的最主要原因之一[13]。目前常用Hunt-Hess分級與Fisher分級來評判aSAH患者病情嚴重程度。Hunt-Hess分級越高，說明腦損傷越重，發(fā)生腦血管痙攣、組織缺血、腦水腫的可能性越大[14]。Fisher分級越高，說明出血量越多，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高和腦血管痙攣的風險越高[15]，進而更容易引起腦水腫。本研究結(jié)果提示：術后腦水腫的發(fā)生與Hunt-Hess分級、Fisher分級相關，且Hunt-Hess分級、Fisher分級與腦水腫患者的早期預后具有相關性，其中Fisher分級大于或等于Ⅲ級可能是術后腦水腫患者早期預后不良的獨立危險因素，這與其他研究結(jié)果一致。

此外，本研究結(jié)果顯示入院時血壓、性別和吸煙史也與術后腦水腫的發(fā)生及預后相關。這與既往研究[16-17]結(jié)果相似，其中入院時收縮壓升高可能是腦水腫發(fā)生的獨立危險因素。入院時血壓升高，說明血管所受到的刺激較大，血管壁受到機械損傷，影響其回縮，進而發(fā)生腦水腫。有吸煙史的患者多為男性，由于一氧化碳和焦油等的刺激，容易出現(xiàn)血管硬化，使血管敏感性更高，更易發(fā)生血管痙攣，從而導致腦水腫。

手術也與患者的術后事件具有相關性。手術時間較長、去骨瓣可能是夾閉術術后腦水腫發(fā)生的獨立危險因素。術中為防出血，血壓控制在正常水平及以下，腦灌注較平時減少，同時手術操作對血管、組織的刺激，可引起血管的收縮，局部腦組織血液循環(huán)進一步減少，可能會引起缺血、缺氧，手術時間越長，這種損傷就越重，發(fā)生腦水腫的風險就越大。對于出血較多、顱內(nèi)壓較高的患者，筆者采用去骨瓣減壓術，這類患者病情較重，血管、腦組織損傷也更重，術后腦水腫發(fā)生的可能性也大大增加。

SANELLI等[18]比較了用于評價aSAH后大腦血流動力學的檢查方法，認為CTA是aSAH患者的最佳檢查方法。HSIEH等[6]認為，在CTA顯示中，大腦灌注受損的過程始于延遲的靜脈期。PARTHASARATHY等[7]基于CTA腦靜脈充盈缺損表現(xiàn)建立了與卒中預后相關的腦靜脈PRECISE評分系統(tǒng)。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)部分aSAH患者行動脈瘤夾閉術后出現(xiàn)腦水腫，而其術前CTA結(jié)果中出現(xiàn)腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象。進一步分析結(jié)果顯示CTA腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象可能是術后腦水腫發(fā)生及其早期預后較差的獨立危險因素。如果CTA上有腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象，說明可能存在靜脈狹窄、閉塞或血栓形成，血液不能經(jīng)正常靜脈流出道引流，出現(xiàn)血液循環(huán)減少或受阻，局部腦組織將出現(xiàn)缺血、缺氧，最終可導致或加重腦水腫。

aSAH后局部代謝產(chǎn)物刺激引起血管收縮，腦血管供血不足進而引起腦組織缺血、缺氧，發(fā)生細胞毒性腦水腫；同時，各種因素引起血腦屏障破壞，導致血管源性腦水腫；反過來腦組織水腫又進一步壓迫血管，加劇腦血流循環(huán)障礙[19-20]。腦靜脈作為腦循環(huán)的重要組成部分，也對其發(fā)生發(fā)展過程有著重要作用。大腦深靜脈與動脈血管一樣具有平滑肌結(jié)構(gòu)，雖然其表面缺少收縮相關受體，但受刺激時仍會產(chǎn)生輕微痙攣收縮，進而引起或加重腦水腫[5]。腦細小血管無平滑肌結(jié)構(gòu)，失去支撐保護，腫脹的腦組織更易壓迫血管致血管狹窄或閉塞，同時，血管壁外周附有周細胞及膠質(zhì)細胞突觸，受刺激時也可發(fā)生應激反應導致血管直徑減小，減少血流。有動物實驗發(fā)現(xiàn)小靜脈閉塞即可引起微循環(huán)梗死，導致局部組織發(fā)生水腫[21]。

對于腦靜脈充盈缺損的病因治療，腦靜脈血管痙攣收縮的治療不同于腦動脈痙攣的治療方法，僅能解痙、擴血管，不能提高灌注，如果提高灌注將會加重腦循環(huán)障礙，促進腦水腫[5]。腦靜脈血栓形成則需抗凝、抗血小板治療，必要時溶栓[22]，而這又將增大再出血的風險。因而明確病因，將指導進一步的治療抉擇。

綜上所述，腦水腫是影響aSAH患者動脈瘤夾閉術后預后的主要原因之一，對其作出及時診治具有重要意義。入院時血壓較高、Fisher分級大于或等于Ⅲ級、手術時間較長、術中去骨瓣和具有腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象的患者，在動脈瘤夾閉術后更易發(fā)生腦水腫；男性、Fisher分級大于或等于Ⅲ級和具有腦靜脈充盈缺損現(xiàn)象的腦水腫患者更易發(fā)生早期預后不良。臨床上應對此類患者進行充分評估及妥善治療以改善患者預后。