不同年齡層次孕婦雙胎妊娠的母嬰風險分析*

蘇 莎，王素梅，王晨光

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021)

隨著我國 “全面二孩政策”的實施，輔助生殖技術的進步，高齡雙胎孕產婦的數量和比率逐年上升。如何保障高齡雙胎孕產婦在孕期、產時和產后的母嬰健康面臨諸多挑戰[1]。目前我國尚無確切的雙胎妊娠病例的流行病學資料，且缺乏基于循證醫學且符合我國國情的診治指南[2]。本研究總結了近5年在廣西醫科大學第一附屬醫院分娩的雙胎妊娠病例，對不同年齡層次的雙胎孕婦母嬰圍生期結局做了總結和分析，旨在結合廣西區域的臨床實踐現狀提供流行病學資料，為改善雙胎妊娠的母嬰結局提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年6月至2017年12月在廣西醫科大學第一附屬醫院分娩的335例雙胎妊娠孕婦的臨床資料。排除因各種因素引產的病例及不足28周分娩的病例。本研究獲醫院批準通過電子病案數據庫準確地采集病例信息。對每份病歷做好嚴格保密措施。

1.2方法 將孕婦分為低齡組(<35歲)與高齡組(≥35歲)，收集一般資料(包括：產時年齡、孕前體質量指數、是否輔助生殖技術受孕、雙胎絨毛膜性質)、孕前基礎疾病(包括：慢性高血壓、糖尿病，孕期抗凝劑使用)、妊娠結局(包括：分娩孕周、分娩方式)、妊娠并發癥(包括：胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、妊娠期糖尿病、產后出血、子宮切除)、新生兒結局(包括：出生體質量和出生質量)。

2 結 果

2.1研究對象的基本情況 共有335名孕婦被納入研究范圍。其中低齡孕婦239例，初產婦居多占80.75%。高齡孕婦96例，其中年齡40歲及以上的孕婦13例，經產婦比例增大，占39.58%。無論低齡組還是高齡組，輔助生殖技術雙胎受孕率占總數半數以上，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，其中年齡大于或等于40歲的孕婦輔助生殖技術雙胎受孕率達100%。因輔助生殖技術雙胎受孕比例增大，雙絨毛膜雙胎的總數占90%以上。低齡組與高齡組孕前體質量指數比較差異有統計學意義(P<0.05)。孕前合并基礎疾病(慢性高血壓、糖尿病)兩組比較差異無統計學意義。孕期使用抗凝劑(小劑量阿司匹林或低分子肝素)預防與治療者低齡孕婦5例，高齡孕婦3例，均為重度子癇前期患者，見表1。

2.2低齡組與高齡組雙胎妊娠母嬰結局的比較 高齡組與低齡組平均分娩孕周35周，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。28+0～31+6周早產以及早產時間小于34周的孕婦高齡組略多，但與低齡組比較差異無統計學意義(P>0.05)。低齡組剖宮產率為93.72%，高齡組剖宮產率為86.46%，差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組發生不良母嬰結局(胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、產后出血、死胎及新生兒5 min Apgar小于7分、小于胎齡兒等)比較差異無統計學意義(P>0.05)，近5年沒有發生過子宮切除、孕產婦死亡，新生兒死亡等嚴重的不良結局。新生兒平均出生體質量兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，高齡組妊娠期糖尿病的患病率較低齡組升高(P<0.05)。新生兒不均衡生長的發生率在高齡組中增加，見表2。

2.3年齡大于或等于40歲的雙胎妊娠孕婦母嬰結局 年齡大于或等于40歲的孕婦早產發生率高，特別是早產發生小于34周者占46.15%，28+0～31+6周分娩率、32+0～33+6周分娩率與35～40歲組、低齡組比較發生率增加(P<0.05)，以致新生兒平均出生體質量偏低，見表3。

表1 研究對象的基本情況比較[n(%)]

*P：低齡組(<35歲)與高齡組(≥35歲)比較

表2 低齡組與高齡組雙胎妊娠母嬰結局比較[n(%)]

*：出生體質量在同胎齡兒體質量的第10百分位數以下的新生兒[4];**：雙胎兒出生體質量差異大于或等于20%為診斷標準(排除單絨毛膜雙胎)

表3 年齡大于或等于40歲的雙胎妊娠孕婦母嬰結局[n(%)]

續表3 年齡大于或等于40歲的雙胎妊娠孕婦母嬰結局[n(%)]

3 討 論

高齡和雙胎都是不良妊娠結局的高危因素[5-6]。近5年來在本院住院分娩的雙胎妊娠數量較10年前明顯增多，輔助生殖技術雙胎受孕者占半數以上，其中高齡輔助生殖技術受孕的比例占同齡孕婦的68.75%，40歲以上的達100%。喬杰等[7]指出輔助生殖技術受孕的高齡孕婦妊娠期并發癥的風險明顯升高，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、產后出血、妊娠期糖尿病、新生兒早產、低出生體質量兒等。國外PINZAOTI等[8]研究也發現，對大于或等于40周歲產婦行輔助生殖受孕雙胎妊娠后，其妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病發生率明顯高于<40周歲組。本研究雖然沒有專門針對不同年齡段的輔助生殖技術雙胎妊娠做分析，但從年齡大于或等于40歲的輔助生殖技術雙胎受孕的母嬰結局分析來看，除了34周前早產的風險增加外，其他不良母嬰結局與低齡組、35～<40歲組對比差異性不大。但本研究年齡大于或等于40歲的輔助生殖技術雙胎受孕樣本量小，今后將進一步擴大該人群樣本量進行深入研究。

就單胎妊娠來說，高齡與圍生期不良結局密切相關。而對于雙胎妊娠，不同年齡層次的圍生期結局影響報道不一。國內文獻[9]報道，高齡是雙胎妊娠初產婦產后出血和新生兒不良結局的危險因素。也有文獻指出[10]，高齡組早產發生率、極低出生體質量(<1 500 g)、胎兒窘迫及新生兒窒息率明顯高于對照組，妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發癥及合并癥比較中，高齡組與對照組間未見差異。國外，MANOURA等[11]報道高齡雙胎組與非高齡雙胎組比較，妊娠期糖尿病、子癇前期、子宮出血等發病率無顯著性差異。PRAPAS 等[12]發現高齡組極低出生體質量兒的比率顯著高于對照組，而妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等其他不良妊娠結局無顯著性差異。RACHEL等[13]報道45歲以上雙胎孕婦與高剖宮產率，子癇前期和妊娠期糖尿病發生率有關，但總體預后良好。從本研究發現，雙胎妊娠均是早產，妊娠并發癥的高危因素，增加剖宮產率。但高齡與低齡相比，除妊娠期糖尿病發生率增加外，胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、產后出血、輸血、子宮切除、母嬰死亡等發病率無顯著差異，雙胎活產中，隨著產婦年齡增加，早產發生在34周前比例升高，這將增加低出生體質量兒及新生兒重癥病區的住院率。

本研究發現，近5年來本院雙胎妊娠母嬰結局總體良好。這與孕婦孕前肥胖率、孕前基礎疾病發生率低有關，孕婦受高齡以及卵巢儲備功能減退的雙重影響，加之心血管機能減退、肥胖、糖尿病等內外科并發癥的出現，妊娠期并發癥發生率升高。因此，針對高齡婦女生育，孕前健康狀況檢查和風險評估十分重要，加強圍生期保健，可改善妊娠結局。

美國預防保健中心建議小劑量阿司匹林預防子癇前期的發病率和病死率[14]。本研究沒有發現高齡雙胎妊娠抗凝劑使用與子癇前期發病率之間的關聯，以及高齡雙胎妊娠與雙絨雙胎不均衡生長的關聯，今后將擴大樣本量進行研究。

本研究認為，高齡雙胎雖然是高危妊娠，但相對身體健康的高齡婦女，做好孕前孕期保健，除妊娠期糖尿病發生率、34周前早產發生率升高外，其他圍生期不良結局與低齡組相比并沒有顯著增加，發生母嬰嚴重后果概率很低，總體結局良好。但尚需擴大樣本量進一步研究。