硬膜外麻醉對(duì)下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較*

伍志超，王 涵△，馮 艷，包曉航

(1.四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科 637000;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科,重慶 400030)

硬膜外麻醉能夠提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛和肌松效果，在下肢骨科手術(shù)中廣泛使用[1]。術(shù)后可以通過(guò)硬膜外留置的導(dǎo)管給予鎮(zhèn)痛藥物，是治療急性術(shù)后疼痛安全有效的方法。研究表明與使用單一藥物通過(guò)一種技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，通過(guò)不同技術(shù)的多模態(tài)鎮(zhèn)痛能減少阿片類(lèi)藥物的用量，有更好的止痛效果[2]。羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)局部麻醉藥，有較少的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性，且具有更好的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)差異性阻滯，在下肢骨科手術(shù)中使用有利于患者快速康復(fù)[3]。阿片類(lèi)藥物與局部麻醉藥復(fù)合應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，具有顯著的協(xié)同作用，可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低局部麻醉藥物的濃度和用量，提高患者滿(mǎn)意度[4]。但阿片類(lèi)藥物與局部麻醉藥復(fù)合使用時(shí)可能產(chǎn)生難以避免的副作用。右美托咪定作為新型的α2受體激動(dòng)劑與局部麻醉藥復(fù)合使用，在臨床上被越來(lái)越多的應(yīng)用。本研究選擇羅哌卡因分別復(fù)合右美托咪定和芬太尼進(jìn)行硬膜外麻醉，比較在下肢骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化、鎮(zhèn)痛的效果和不良事件的發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年5月南充市中心醫(yī)院在硬膜外麻醉下行下肢骨科手術(shù)患者80例，年齡20～50歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管疾病，腎功能、肝功能障礙，慢性肺部疾病和糖尿病，神經(jīng)肌肉疾病，感染，出血性疾病，有藥物過(guò)敏史，硬膜外麻醉失敗，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：右美托咪定組(D組，n=40)和芬太尼組(F組，n=40)。本研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 本研究的所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后連接多功能心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注醋酸林格液20 mL·kg-1·h-1。患者嚴(yán)格按照無(wú)菌原則消毒鋪巾后，使用18G的Tuohy硬膜外穿刺針在L2～L3棘突間隙進(jìn)行穿刺，穿刺針成功到達(dá)硬膜外腔由失去阻力法確定，硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)留置3～4 cm。硬膜外給予試驗(yàn)劑量(2%利多卡因5 mL加上0.2%腎上腺素)后觀察5 min，患者無(wú)全脊麻等不良反應(yīng)后，D組患者硬膜外緩慢推注1%羅哌卡因10 mL與1 μg/kg右美托咪定；F組患者硬膜外緩慢推注1%羅哌卡因10 mL與1 μg/kg芬太尼。觀察并記錄患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(感覺(jué)神經(jīng)阻滯達(dá)到T10的時(shí)間)及維持時(shí)間；觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(改良Bromage量表測(cè)試評(píng)1分)及維持時(shí)間(Bromage恢復(fù)到1分)。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg/kg預(yù)防惡心和嘔吐。術(shù)后使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛，其中評(píng)分0分表示“無(wú)疼痛”，評(píng)分10分表示“可以想象的最嚴(yán)重的疼痛”。當(dāng)患者術(shù)后VAS>4分立刻給予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療：硬膜外給予0.2%羅哌卡因10 mL[5]，手術(shù)結(jié)束到患者VAS>4分即為術(shù)后要求行鎮(zhèn)痛的時(shí)間。在接下來(lái)的24 h內(nèi)每次疼痛發(fā)作(VAS>4分)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，記錄硬膜外給藥的次數(shù)。記錄惡心嘔吐，寒戰(zhàn)，瘙癢和尿潴留等不良事件的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般情況比較

2.2感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間 患者感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間D組早于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間D組長(zhǎng)于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間

a:P<0.05，與F組比較

2.3鎮(zhèn)痛的時(shí)間和次數(shù) 患者第一次要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間D組晚于F組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組鎮(zhèn)痛次數(shù)少于F組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4不良事件發(fā)生率 D組瘙癢的發(fā)生率低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和尿潴留的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 鎮(zhèn)痛的時(shí)間和次數(shù)

a:P<0.05，與F組比較

表4 不良事件發(fā)生率[n(%)]

a:P<0.05，與F組比較

3 討 論

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將疼痛定義為“軀體有實(shí)際或潛在性的組織損失時(shí)所產(chǎn)生的令人不快的感覺(jué)及情緒性體驗(yàn)”。患者圍術(shù)期最關(guān)心的問(wèn)題是“術(shù)后疼痛”，但術(shù)后疼痛目前仍被嚴(yán)重低估或未被妥善治療，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程高度不滿(mǎn)[6]。術(shù)后疼痛如果不加以控制會(huì)導(dǎo)致急性和慢性的損害：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的激活；交感神經(jīng)刺激引起心動(dòng)過(guò)速、高血壓和心肌耗氧量增加；分解代謝激素增加，合成代謝激素水平降低，導(dǎo)致鈉和水潴留，血糖升高，高血糖導(dǎo)致傷口愈合不良和免疫抑制；肺活量、潮氣量和功能殘余容量減少導(dǎo)致肺部并發(fā)癥等[7]。如何進(jìn)行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)師必須高度重視的問(wèn)題。

近年來(lái)麻醉醫(yī)生通常在硬膜外局部麻醉藥添加使用輔助藥物，目的是延長(zhǎng)阻滯的持續(xù)時(shí)間、更好的麻醉成功率及更快的恢復(fù)[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因比芬太尼復(fù)合羅哌卡因有更短的起效時(shí)間及更長(zhǎng)的維持時(shí)間。阿片類(lèi)藥物如嗎啡、芬太尼等作為經(jīng)典的輔助藥物在臨床上廣泛使用，研究表明加入芬太尼可提高術(shù)中和術(shù)后早期阻滯的質(zhì)量，但是瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率有增加的可能性[9]。另外酰胺類(lèi)局部麻醉藥和阿片類(lèi)藥物進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛后，運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率為4%～12%，這也違背了早期康復(fù)的目的[10]。右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑的新成員，當(dāng)通過(guò)硬膜外途徑使用時(shí)具有許多益處：作用于突觸前后交感神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少交感神經(jīng)傳出和去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用[11]。多模式鎮(zhèn)痛是采用多種用于緩解疼痛的藥物(如局部麻醉劑、阿片類(lèi)藥物、NSAID和α2激動(dòng)劑等)相加或協(xié)同。研究證明右美托咪定已被成功用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，并且可以作為阿片類(lèi)藥物耐受患者的替代選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯早于芬太尼組。表明與芬太尼加入羅哌卡因相比，右美托咪定加入羅哌卡因硬膜外推注能更快地起效。這一結(jié)果與JOR等[12]的研究類(lèi)似，其可能的機(jī)制是右美托咪定通過(guò)激動(dòng)α2受體阻斷C纖維和A纖維(Aδ)內(nèi)在的傳導(dǎo)能力，從而增加局部麻醉劑傳導(dǎo)阻滯的強(qiáng)度，縮短起效時(shí)間[13]。右美托咪定組患者感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于芬太尼組，而且患者第一次要求鎮(zhèn)痛的時(shí)間也更長(zhǎng)，證明右美托咪定組患者鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)。其機(jī)制可能是右美托咪定收縮血管導(dǎo)致局部麻醉劑吸收減少，最終延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。右美托咪定組鎮(zhèn)痛需求更低，筆者分析可能與右美托咪定通過(guò)增加鉀離子的電傳導(dǎo)從而增強(qiáng)了局部麻醉藥的阻滯效果有關(guān)。在本研究中，芬太尼組患者術(shù)后瘙癢的發(fā)生率明顯多于右美托咪定組，證明了阿片類(lèi)藥物在硬膜外使用后患者有很大概率發(fā)生瘙癢。在右美托咪定組筆者發(fā)現(xiàn)有1例患者發(fā)生了瘙癢，原因無(wú)法確定。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均較低，與KAWANO等[14]的研究不一致，可能與本研究術(shù)中給予了昂丹司瓊有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因比芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨科手術(shù)患者能更快起效，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛的次數(shù)，不良事件發(fā)生率更低。