透析患者動靜脈內瘺血栓形成長度與尿激酶溶栓治療療效的相關性研究

張 英，羅艷佳

(重慶醫科大學附屬第二醫院腎內科，重慶 400010)

血栓形成是動靜脈內瘺閉塞的主要原因，其治療方法多樣，如手術治療、介入治療等，但操作復雜、費用昂貴[1]。尿激酶溶栓治療具有易操作、低費用等優點，廣泛被患者所接受，但近年來各文獻對其療效的報道不一[2-4]。研究表明動靜脈內瘺急性閉塞應在6 h內就診處理，如果閉塞時間超過24 h，血栓機化則藥物溶栓無效[5-6]。但臨床中患者有諸多不可控因素，是否能及時準確地評估內瘺的變化并及時就診治療值得考究，而盲目溶栓治療不僅無法確保內瘺再通，還會對內瘺血管引起第二次損傷，誘發或者加重出血。因此本文旨在探討影響尿激酶溶栓療效的相關因素，為有效提高尿激酶溶栓成功率提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月在本中心動靜脈內瘺出現血栓形成并采用了尿激酶溶栓的患者50例，其中男39例，女11例，平均年齡(55.96±16.50)歲，內瘺吻合方式均為橈動脈-頭靜脈端端吻合，平均使用時間為(23.78±5.28)個月。50例患者中慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病10 例，高血壓4例，多囊腎3 例。所有患者14 d內均無活動性出血，1個月內無腦出血史，無出血傾向，無嚴重高血壓和尿激酶過敏史。血管彩色超聲確診動靜脈內瘺血栓形成，引起的原因主要是低血壓(14例)，受壓時間過長(14例)，嚴重嘔吐、腹瀉或大汗導致血液濃縮、血栓形成(12例),肢體用力負重(3例)，血管狹窄(2例)，原因不明(5例)。

1.2方法 溶栓的方法：(1)將尿激酶10 萬IU稀釋于10 mL生理鹽水中，在距血栓1.5～2.0 cm的動脈側進行穿刺，針尖指向血栓，30 min內推注完畢；然后將50萬IU尿激酶稀釋于50 mL生理鹽水中微量泵泵入，泵速為3～5萬IU/h。(2)如溶通，24 h后使用尿激酶10萬IU/d靜脈滴注，連續7 d，低分子肝素4 000 U/12 h皮下注射，3 d后改為4 000 U/d，總計用至5～7 d。(3)如未溶通，24 h后使用尿激酶10萬IU/d靜脈滴注，低分子肝素4 000 U/12 h皮下注射，連續3 d，如仍不通則停藥。

溶栓的效果評估，(1)有效：溶栓3 d后若內瘺可聞及雜音，觸診可觸及震顫，血管彩色超聲見內瘺有連續的血流通過，溶栓后至少可以完成1次透析治療，血流量在180 mL/min以上。(2)溶栓失敗：溶栓3 d后內瘺未聞及血管雜音，血管彩色超聲未見有連續性的血流通過；或內瘺處可聞及血管雜音，血管彩色超聲有連續性的血流通過，但透析時血流量在150 mL/min以下。以上2種情況出現任意一種均為溶栓失敗[7]。

1.3觀察指標 溶栓過程中每0.5～1 h觀察內瘺血管的雜音和震顫情況；溶栓前后行血管彩色超聲觀察內瘺血流量及血栓溶解情況；觀察患者有無全身或局部出血情況。觀察兩組患者采用規范的相同的溶栓方法后，不同血栓形成長度、發現血栓形成到就診治療的時間與溶栓效果之間的關系。

2 結 果

2.1溶栓成功組與失敗組患者的基本資料比較 根據尿激酶溶栓治療是否成功將患者分為溶栓成功組(n=38)和溶栓失敗組(n=12)。由表1可見，兩組患者的瘺齡、血紅蛋白、三酰甘油等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。在采用統一的溶栓治療方法(尿激酶使用劑量和溶栓時間)的情況下，血栓形成的長度差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 溶栓成功與失敗患者的相關資料比較

2.2尿激酶溶栓效果與不同血栓形成發現時間及長度的關系 將尿激酶溶栓效果作為因變量，患者發現血栓形成到就診的時間和血栓形成的長度作為自變量，采用二元Logistic回歸分析，確定血栓形成長度(β=-1.916，P=0.015)與溶栓治療效果有密切關系，見表2。且血栓長度越短，溶栓治療效果越佳，但血栓長度大于4 cm時，溶栓治療無效。

表2 不同血栓形成長度與內瘺溶通情況[n(%)]

3 討 論

有文獻[1,7]報道尿激酶溶栓治療的效果與血栓形成時間、尿激酶使用劑量及使用時間等因素密切相關。而血液透析患者能否在第一時間及時準確地發現內瘺血管血栓形成值得考究。本研究50例患者，11例患者是發現內瘺血管震顫明顯減弱來就診，39例患者發現時內瘺血管震顫已經消失，具體消失時間不詳，所以本文采用的是發現血栓形成到就診的時間在36 h內患者，且兩組患者發現血栓形成到就診的時間無顯著差異，避免了發現血栓形成時間上的差異導致結果的差異。為了避免溶栓劑量或者時間長短導致結果差異，本研究3 d內采用相同的尿激酶使用方法。近年來，也有研究發現尿激酶的溶栓效果不會因為增加其劑量或延長使用時間而增強[8-10]。

溶栓治療效果與血栓形成的長度相關性的研究常被人們忽視，大家只是從概念上認為血栓形成越短溶栓治療越容易成功，而忽略了血栓形成的長度是最可行，最容易準確采集到的指標，也是評估是否需要溶栓治療的客觀準確指標[11-12]。

通過二元Logistic回歸分析發現血栓形成長度與尿激酶溶栓治療效果有著密切的關系。采用血管彩色超聲檢查，能夠客觀準確地采集到血栓形成長度，血栓形成長度越短，溶栓治療效果越好。本研究有1例患者發現血栓形成到就診治療時間長達30 h，而血管彩色超聲顯示血栓形成長度僅0.5 cm，因此本中心采用尿激酶溶栓治療，取得很好的效果，如果按照血栓形成時間來評判是否溶栓治療，此患者已失去了最佳溶栓治療時機，但是通過血栓形成長度來評判卻有著截然不同的效果，當然病例數太少，還需要進一步證實和研究。

對于透析患者內瘺血栓形成后盲目溶栓治療，不僅不能達到溶通的目的，還會因為溶栓穿刺而帶來的血管第二次損傷，誘發或加重出血，掌握準確可靠的溶栓指征，能及時有效地延長內瘺血管的使用壽命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。