小柴胡湯加減治療惡性淋巴瘤

莊娟娜 池偉東 方燦途

摘要：小柴胡湯是《傷寒論》和解少陽的代表方劑，其方藥攻補兼施、疏利三焦、宣通內外、和暢氣機，臨床腫瘤科應用亦較廣泛，具有調節免疫、抗炎和抗腫瘤功效。本文基于《傷寒論》小柴胡湯證要點“休作有時”，認為其意不止于“寒熱往來”或定時發作的“有時”表象，而在于調節陰陽，疏利樞機，達到陰平陽秘以治療“休作”的功效。故陰陽失衡，樞機不利，疾病由生，癥狀反復發作，小柴胡湯亦可主之。

關鍵詞：小柴胡湯;休作有時;少陽

中圖分類號：R273.3??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0121-03

Abstract： Xiaochaihu Decoction is the representative prescription of relieving Shaoyang disorder in Shang Han Lun. It has the characteristics of tonification and purgation in combination， dredging tri-jiao， and regulating qi. The prescription is widely applied to tumour for its immunomodulating， anti-inflammatory and anti-tumor effects. This article believed that the real meaning for “paroxysm and mending regularly”， one of the main points of the syndrome of Xiaochaihu Decoction from Shang Han Lun， is to balance yin and yang， regulate qi and cure disease， not just the “regularity of cold and heat” or alternating chills and fever. Xiaochaihu Decoction also acted when the disease recurrent attacks because of the imbalance between yin and yang and the disorder of qi.

Keywords： Xiaochaihu Decoction; paroxysm and mending regularly; Shaoyang

小柴胡湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，為治療傷寒少陽證的主方，其主要病機為邪犯少陽，居于半表半里而致樞機不利。其組方精當，配伍嚴謹，原方由柴胡、半夏、黃芩、生姜、人參、大棗、甘草7味藥組成。方中柴胡性辛散而疏肝利膽，黃芩清泄膽熱，二者一疏一清，使氣郁得達、火郁得發;生姜、半夏和胃降逆，乃嘔家圣藥;人參、大棗、甘草補中益氣。全方寒溫并用，攻補兼施，寒熱補瀉相輔相成，構成一個有機整體，從而達到疏利三焦、宣通內外、和暢氣機，故亦稱為“和劑”。

臨床上，典型的小柴胡湯證包括口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔等。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》有“傷寒中風，有小柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，表明患者只要出現小柴胡湯證之一種表現，即可應用小柴胡湯，不必苛求每證俱到，故該方不僅可治療傷寒少陽證，亦可用于治療濕熱黃疸、三陽合病等。現代臨床上將小柴胡湯加減廣泛應用于呼吸、消化、循環、神經、泌尿、婦產、腫瘤、五官、皮膚等科疾病的治療，且取得良好療效[1]。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“血弱氣盡，腠理開……往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！薄靶葑饔袝r”不僅僅是描述寒熱往來變化，亦可作為小柴胡湯證的辨證依據而用于臨床中。據此，筆者臨證基于“休作有時”，運用小柴胡湯加減治療惡性淋巴瘤患者，取得滿意療效。茲結合案例介紹如下。

1? 典型病例

患者，女，68歲，2007年5月16日就診。2004年12月，患者發現左側頸部腫物，約2 cm×2.5 cm、質硬、活動度可、無紅腫疼痛，無惡寒發熱，無腹痛腹瀉，無呼吸困難，無潮熱盜汗，全身無瘙癢，未行任何診療，后腫物緩慢增大。2006年6月于外院治療并行左頸部腫物穿刺活檢術，術后病理示“彌漫大B細胞性淋巴瘤”，未作進一步治療。2006年8、11、12月曾先后在本院腫瘤科住院治療，診斷為“非霍奇金氏淋巴瘤（彌漫大B細胞性），高血壓病2級（高危）”，予CHOP（環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）方案化療3個療程后左頸部腫塊消失，因個人原因未繼續化療。2007年4月，患者又出現左側頸部多發腫物，最大約2 cm×3 cm、質硬、活動差、無疼痛、無紅腫?？紤]腫瘤復發，予CHOP方案化療1個療程后，患者因個人原因拒絕繼續化療。刻下：患者除局部淋巴結腫大，無明顯不適，舌黯紅，苔薄黃，脈弦。中醫診斷：瘰疬，證屬痰瘀結聚。以行氣化痰散結法（方以逍遙散為基礎方，加用貝母、陳皮、橘核、貓爪草等），并配合使用平消片（郁金、白礬、五靈脂、枳殼、仙鶴草等）。治療3個月后，患者局部淋巴結腫大反復發作，考慮局部淋巴結腫大時大時小，時作時止，符合“休作有時”特征，遂改用小柴胡湯加化痰散結之品。藥用：柴胡15 g，八月札15 g，黃芩10 g，黨參10 g，夏枯草15 g，法半夏15 g，貓爪草15 g，甘草5 g，生姜5 g，大棗5枚。每日1劑，水煎服。經20余劑治療后患者左頸多發淋巴結逐漸消退，僅可捫及一大小約1 cm×1 cm淋巴結，無新發腫大淋巴結，病情穩定已超過10年。

2? 討論

《傷寒論》“往來寒熱”為發熱與惡寒交替出現，其內涵包括：惡寒與發熱交替發生，時發時止，或惡寒發熱同時出現，但時發時止，或發熱但不寒、定時如潮等。從陰陽屬性考慮，寒屬陰，熱屬陽，休主靜屬陰，作主動屬陽，均為陰陽往來，屬少陽樞機不利所致?！昂疅嵬鶃怼钡闹埸c為寒、熱，是把“往來寒熱”僅限于寒熱之狹義的著眼點比較，“休作有時”的著眼點是休止與發作。那么“休作有時”之休作則包括各種癥狀之休作，是著眼于廣義的陰陽往來。本案患者臨床表現為反復局部淋巴結腫大，具有“休作有時”特點，符合小柴胡湯證，使用小柴胡湯加減取得與化療藥物相當的療效。

現代醫家對小柴胡湯基于“休作有時”論治有一些報道。如劉洋[2]從“休作有時”論治兒童夜間反復驚醒哭鬧時，即提到臨證可“一證便是”的觀點;有醫家在治療反復午間時分的偏頭痛發作，采取針藥結合，以疏肝利膽為法，取得較好療效[3];劉長江[4]用小柴胡湯治療反復性午間發熱、蕁麻疹等，療效亦可。關于“休作有時”，一般注重定時之意，或有醫者直接理解成定時發作之意[5-6]，均著重在“發作有時”的表象。筆者認為，“休作有時”更應注重“休作”內涵，小柴胡湯從和解少陽、疏利三焦、宣通內外、和暢氣機立法，旨在調和陰陽為主。于外，人體陰陽失衡，結合外界環境變化，陰陽四時消長，人與自然失于調節平衡，則疾病發作，可見“有時”的特征;于內，樞機不利，陰不平，陽不秘，人體本身作為一個陰陽平衡的整體，疾病自可反復發作，當患者由于化療后外在因素干擾，正氣所傷，疾病本身素體或陰或陽偏虛，發作或可不見明顯的“有時”征象，則發作“有時”乃內外陰陽平衡更難以達到的平衡點，臨床較為少見。而取“休止”之意，在治療化療后出現的反復嘔吐、納差、皮疹發作，甚至結合化痰散結之品對淋巴結或瘤體大小反復均有可用之地。筆者臨證用小柴胡湯治療化療后的反復性藥物不良反應亦效果明確，均取自“休作有時”之意。

惡性淋巴瘤是淋巴組織常見的惡性腫瘤，對化療較為敏感，目前通過R-CHOP方案能使大部分患者達到臨床治愈，但小部分患者易復發或反復發作。由于化療藥物的毒性及該化療方案昂貴的價格，一些患者身體無法耐受或經濟無力負擔而不能完成全部療程，也使病情易反復。本案通過中醫辨證使用湯劑替代化療，根據患者癥狀反復、“休作有時”的特點，采用小柴胡湯加減以調暢少陽樞機，達到陰平陽秘的效果。

目前針對小柴胡湯抗腫瘤作用的主要研究方向有抑制腫瘤生長及擴散、抗腫瘤血管生成、腫瘤的免疫調節、改善生活狀況、提高放化療療效、減輕化療不良反應等。研究表明，小柴胡湯在體外抗腫瘤作用機制與阻斷細胞周期、抑制增殖和誘導細胞凋亡作用有關[7];并可進行免疫調節，使巨噬細胞產生更多的白細胞介素-1，從而誘導白細胞介素-2激活細胞殺傷系統[8]。還有報道，小柴胡湯可促進消化器官腫瘤術后患者的全身恢復[9]。現代醫學經過大量反復實驗，初步認為小柴胡湯的多種有效成分在免疫調節方面具有多種復雜的機理，其中對免疫抑制模型的療效最明顯，對免疫亢進模型也具有一定的改善作用。雖然小柴胡湯中各成分在免疫調節中的作用尚未明確，但可以肯定的是，小柴胡湯具有免疫調節劑或生物反應調節物的作用[10]。

3? 小結

“休作有時”不僅是寒熱往來的表現，也是陰陽失衡、樞機不利的內在原因，臨證或可見寒熱反復定時發作，亦可取“疾病反復發作”之意。迄今關于小柴胡湯抗腫瘤的基礎研究較為深入，在抑瘤、免疫調節、改善患者生活、提高放化療功效及減少不良反應等方面都有涉及，但均不夠深入，而中藥復方因其多靶點的特性，存在較多的研究局限。今后，應結合生物醫學和信息技術，建立適合小柴胡湯及其他方劑有關抗腫瘤的理論體系，從而促進中醫腫瘤學的發展。

參考文獻：

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[9] 劉昳，蔡云，鄭清蓮.鄭清蓮以加減小柴胡湯用于腫瘤術后的經驗總結[J].中國中醫藥信息雜志，2015，22（9）：116-117.

[10] 王軍，蘇海濤，孫麗梅，等.小柴胡湯對免疫抑制小鼠細胞因子影響的研究[J].中華中醫藥學刊，2013，31（10）：2242-2245.

（收稿日期：2018-02-22）

（修回日期：2018-12-18;編輯：梅智勝）