多結節和空泡狀神經元腫瘤的影像診斷

有慧，李明利，馮逢

多結節和空泡狀神經元腫瘤(multinodular and vacuolating neuronal tumor，MVNT)是近年來新認識的一種疾病，2013年由Huse首次命名，并報道了10例病理證實的病例[1]。2014至2015年又有數個個案報道[2-4]。2016年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)中樞神經系統腫瘤分類中，此病被作為一個新增組織病理學模式暫歸到神經元和神經元-膠質混合腫瘤的目錄下(但目前尚未作為獨立的疾病分類歸到此目錄下)。隨著對本病的認識增加，近兩年出現較多文獻報道[5-13]。這些報道顯示大部分此類病變呈一個良性的過程，很大一部分為無癥狀性的，多年隨訪也不會有變化，在影像學上具有一定的特征表現，無需病理即可診斷。因此，認識本病可避免一些不必要的侵襲性檢查。

1 材料與方法

Pubmed上檢索文獻，輸入“multinodular and vacuolating neuronal tumor”，截至2018年1月，共檢索到相關文獻15篇?？偨Y這些文獻所報道病例的性別、發病年齡、臨床癥狀、病理特點及影像特點。重點分析病理證實的有圖像的病例，分析其影像，總結其影像診斷要點。

根據總結的影像診斷要點，回顧分析近2年間(2016年5月至2018年1月)北京協和醫院PACS系統中的頭MRI病例資料，由兩人共同讀片，篩選具有典型影像表現的病例，總結其臨床及影像特點。

2 結果

2.1 文獻復習

文獻報道資料齊全的病例共87例[1-13]，其中病理證實31例，影像診斷56例。發病年齡平均41歲，最小者6歲，最大者71歲；男39例，女48例。

2.1.1 臨床表現

臨床表現主要為癲癇或發作性癥狀(1次發作)、頭痛、無癥狀(其他就診原因偶然發現)或頭暈、感覺異常等非特異性癥狀(表1)。在手術病理證實的患者中，以癲癇或癲癇樣發作為主。在非手術組則以非特異性癥狀或頭痛為主。

2.1.2 病理學表現

所有的病變均位于灰白質交界處，累及皮層內帶及皮層下白質。大體病理表現為多發的相鄰結節，可有部分結節融合，結節多數邊界清楚，可突入皮層內帶，但皮層大多保持完好。顯微鏡顯示這些結節有較大的細胞組成，具有節細胞形態，核仁明顯，細胞質內及細胞外原纖維基質內可見空泡樣的結構。核不典型或雙核少見，一般無囊變、鈣化或黏液變性。免疫組化顯示這些細胞具有不成熟神經元的表型特征(對神經元發育早期的標志物如HuC/HuD、Olig2等免疫陽性，而成熟神經元的標志物NeuN、NF、synaptophysin陰性或呈弱陽性，GFAP一般為陰性，CD34陰性或弱陽性)，Ki-67＜1%。基因表達分析尚沒有發現屬于特定腫瘤類型的特征分子改變。

2.1.3 影像表現

CT上，病變一般呈等密度而不能顯示，較大病變呈低密度。MRI清晰顯示了全部病變。所有病變均發生在大腦半球，以顳葉最多，依次為顳葉、額葉、頂葉、枕葉。11例病變為跨葉分布(如額顳、額頂、顳頂葉交界處，以病變最大處所在統計入相應腦葉)，6例為多發病變。病變位于皮層-皮層下區域，以皮層下白質為主。形態上病變呈多發結節的聚集灶，病變區一般可見正常或菲薄的皮層。具體可分為3類：Type A：皮層下白質內多發簇狀的小結節(≥3個)，圍繞皮層分布，結節邊界清楚；Type B：皮層下片狀影，周圍圍繞多個邊界清楚的小結節；Type C：皮層下斑片影，周圍小結節不清楚或不明確。文獻病例多數為前兩類表現，僅少數為最后一類，此類病灶多發生在海馬、杏仁核區(臨床上多表現為癲癇)。病變在T2WI上呈高信號，T1WI上呈等或低信號，FLAIR上呈高信號，但信號略不均勻，表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值不降低。病變多為3～4 cm大小(0.6～9.4 cm)。無占位效應，無灶周水腫。一般無強化(僅3例報道有點狀或線狀的輕度強化)，隨訪一般無變化(最長隨訪144個月)。

2.2 北京協和醫院病例分析

從北京協和醫院近10萬例頭顱MRI中檢出12例符合MVNT的影像特點(圖1)，比率約1.2/10000。8例符合Type A表現(圖2)，4例符合Type B表現(圖3)。發病部位以額葉、頂葉為主。12例中，最近就診的3例影像診斷即考慮到MVNT，以前的9例由于對此病無認識，診斷為皮層發育不良(focal cortical dysplasia，FCD)1例，梗死1例，血管周圍間隙2例，診斷不明建議隨診復查5例。4例以頭痛原因就診，其他8例為非特異性癥狀或偶然發現。有兩例隨訪無變化。此12例MVNT特點總結見表2。

3 討論

3.1 MVNT概述

大腦MVNT是2016年WHO中樞神經系統分類中新增加的一個疾病。過去由于對病變不認識，常被診斷為其他疾病，如胚胎發育不良性神經上皮腫瘤(dysplastic neuroectodermal tumor，DNET)、FCD、低級別膠質瘤或節細胞膠質瘤[1，2，4-5]，還有可能診斷為擴大的血管周圍間隙[14]。隨著對本病認識的增加，近年來文獻報道日益增多，有一些經過長期隨訪的病例發現此病非常穩定，多年隨訪也不發生變化。臨床上很大一部分病例可能是無癥狀或非特異性的癥狀(與病變無關)，因此，現在多認為此病是一個良性的病變，對沒有癥狀的患者無需進行處理，更不需要活檢或手術進行病理證實[7]。

圖1 12例大腦多結節和空泡狀神經元腫瘤的MRI分布及形態學特點。B、I、J為FLAIR像，其他為T2WI像Fig. 1 Location and morphology of our 12 cases of multinodular and vacuolating neuronal tumors demonstrated on MR images. B, I and J were FLAIR images and the others were T2WI iamges.

表1 文獻中MVNT 患者的基本特征Tab.1 Clinical features of reported MVNTs

3.2 病理及MRI表現

圖2 女，52歲，頭痛半年。軸位T2WI (A)顯示右頂葉皮層下簇狀分布的多發小結節，邊界較清楚，周圍腦組織結構未見異常。病變在FLAIR (B)上呈高信號。T1WI (C)上部分小結節顯示不清，部分為低信號。在DWI (D)上呈稍高信號，但在ADC圖(E)未見低信號，提示擴散不受限。異常信號在增強圖像(F)上未見明顯異常強化 圖3 女，31歲，發熱2周。T1WI (A)未見明顯病變。橫軸位T2WI (B)和FLAIR (C)顯示左側頂葉皮層下片狀高信號，周圍圍繞多發的小結節，皮層信號相對正常。矢狀位T2WI (D)清楚顯示了片影周圍的小結節。病灶在T2*WI (E)上也呈高信號，在DWI (F)呈等/稍高信號Fig. 2 A 52-year-old woman suffered from headache for half a year. Axial T2WIs (A) demonstrates multiple discrete nodules in the subcortical whiter matter in right parietal lobe. The lesion is hyperintense on FLAIR (B) and isointense/hypointense on T1WI (C). DWI (D) showed slightly high signal without decreased ADC value (E)，indicating no diffusion restriction of the lesion. Postcontrast axial image (F) does not show any enhancement.Fig. 3 A 31-year-old woman presented with fever for 2 weeks. T1WI (A) does not show any abnormal signal intensity. Axial T2WI (B) and FLAIR (C) show a patchy hyperintense lesion with multiple nodules around it, located in the subcortical region of left parietal lobe. The cortical ribbon is almost normal. The lesion is hyperintense on T2*WI (E), and slightly hyperintense on DWI (F).

筆者回顧分析了近年來發表的英文文獻，對報道的87例MVNT的臨床、病理、影像表現進行了總結。病理學研究顯示MVNT是由多發的小結節組成的病灶，這些結節多聚集成團，分布在大腦半球皮層下白質，結節邊界清楚，可以凸入皮層的內帶，但皮層外帶一般是正常的[1，4，6]。MRI很好地反映了病變的大體病理學特點。影像上表現為大腦半球皮層下的多發結節聚集病灶，具體表現可分為3型，Type A和Type B均顯示了清楚的多發小結節聚集，周圍可見相對正?；蜃儽〉钠印＿@種特點具有非常高的特異性，與大體病理學表現一致。Type C顯示表現為皮層下的斑片影，小結節顯示不清。這種表現缺乏特異性，實際上誤診的病例多表現為這一型。這一型的表現可能是由于結節密集、融合成團，同時MRI分辨率仍不夠高造成的。進一步分析可以發現，表現為Type A和Type B的病例多無特異性的癥狀。有一部分表現為頭痛，但頭痛是否與此病灶相關尚不明確。表現為Type C的病灶多位于內側顳葉，特別是海馬、海馬旁回、杏仁核等區域，臨床上這些患者常表現為癲癇，手術切除病灶后，癲癇癥狀多消失或得到控制，證實此型病灶與癲癇癥狀的相關性。由于癲癇的反復發作，病灶周圍的白質也有脫髓鞘的改變[10]，進一步模糊了結節的邊界，從而在MRI上表現為斑片影，而結節顯示不清。也許采用更高分辨率的圖像有可能分辨更小的結節，從而幫助診斷。

表2 12例患者的臨床及影像資料Tab. 2 Clinical and imaging features of 12 cases of MVNT

病理學研究發現，MVNT的結節是由較大的神經細胞組成，這些神經細胞形態上類似節細胞，細胞質內及細胞周圍原纖維基質內有空泡狀的結構。組織病理學研究顯示這些細胞呈現未成熟的神經元細胞表型特征，對神經元發育早期的標志物如HuC/HuD、Olig2等免疫陽性，而對成熟神經元的標志物NeuN、NF、synaptophysin等呈陰性或弱陽性，提示此類病灶可能是未分化完全的神經元病變?；虮磉_分析尚沒有發現屬于特定腫瘤類型的特征分子改變[7]。因此，對于此類病變的性質，目前多有爭議，一部分觀點認為此類病變可能是一種錯構性的改變，結合臨床上病灶多無明顯癥狀，長期隨訪穩定，很可能不是一種腫瘤性病變[7，9]。

3.3 發生率

關于此類病變的發生率，目前缺乏統計數據，筆者從數據庫近10萬病例中檢索出12例，比率大約為1.2/10000。但是筆者僅檢索了符合Tpye A、TypeB表現的病例，Type C表現不典型，影像診斷難以檢出。因此此病患病率難以準確估計。

3.4 治療和影像學診斷意義

關于MVNT的治療，主要是結合其臨床表現，對于引起癲癇癥狀的病灶，手術切除是一個選擇。而對于無癥狀或者非特異性癥狀的病灶，則完全可以將之“視而不見”。特別是具有Tpye A和Tpye B典型表現的病例，無需手術和或活檢進行病理證實。

當MVNT表現不典型時，需要和一些位于表淺部位的病變進行鑒別診斷。如FCD、DNET、低級別膠質瘤和節細胞膠質瘤[1，6]。采用更高分辨率的MRI檢查[15]，發現病變周圍的多發小結節以及保持正常形態和信號的皮層可能有助于鑒別診斷。由于具有不典型表現的MVNT多具有癲癇的癥狀，當鑒別困難時，手術或許是最終的選擇。

利益沖突：無。