健康中國背景下鄉村醫生問題應對機制研究
——基于嘉禾縣

(湖南科技大學建筑藝術設計學院 湖南 湘潭 411100)

引言

改革開放以來，我國經濟高速發展，城鎮化進程加快。農村人口開始向城市流動，從而使得農村的一系列現狀發生了翻天覆地的變化，當初“炙手可熱”的村醫此時也處在一個百廢待興的時候。村醫作為村衛生室的主要力量，在保障農民的基本醫療服務上起著重大的作用，而村衛生室作為農村三級衛生服務網絡的基礎，同樣也是重要組成部分。鄉村醫生，又名“赤腳醫生”，出現于20世紀50年代，20世紀70年代與縣鄉村三級衛生網、合作醫療制度并稱為我國農村衛生的“三大法寶”[1]。鄉村醫生是三級衛生網的基礎同時也是主力軍，他們承擔著基本醫療及各種健康咨詢教育等工作[2]。當年的他們在從事村醫的行業上，有些一做就是好幾十年，為什么國家的醫療衛生事業付出了大半輩子。

據統計，2009年底，全國農業人口8.83億,59.9萬個行政村,村衛生室63.3萬個,村衛生室衛生人員數125.4萬,其中鄉村醫生99.5萬(占79.3%),平均每村鄉村醫生1.66人,平均每千農業人口鄉村醫生1.13人[3]。目前，我國的村醫人數的波動極不穩定，從整體來看，呈現逐年遞減的趨勢，從相關的數據來看，與城鎮化、醫療保障及村醫的資格培訓有關[4]。新時期農村的社會經濟環境發生了重大變化,新形勢下鄉村醫生隊伍的生存和發展的狀況如何,不僅關系到八億農村居民的健康,更關系到農村社會的穩定與發展[5]。正直人口老齡化的大趨勢在我國展開，其所帶來的巨大的經濟市場以及人口的又一次轉變，使得村醫的討論話題又再一次的提上了日程，本文基于嘉禾縣地區對村醫的現狀進行了調查，對所產生的問題提出了合理的建議，意在為村醫的相關政策提供理論依據。

一、資料與方法

(一)調查對象。此次調研于2018年10月26日起分別對嘉禾縣地區的公共部門和醫療單位進行了深入的調研和相關座談會的展開，在此外同時配合問卷調查，分為AB兩組，A組：使用問卷星APP，對嘉禾縣城的居民進行問卷調查(50-100樣本)，B組：使用問卷星APP，對嘉禾縣下轄鄉鎮居民進行問卷調查(30樣本)，對嘉禾縣及各鄉鎮居民代表進一步取樣。

(二)資料收集處理方法。將采集到的數據通過WPS表格(11.1.0.8573)進行整理，同時借助于表格自帶的插入圖表功能對采取到的數據進行分析及對比。在問卷調查方面則通過問卷星APP進行數據的收集和整理。

二、研究結果

(一)嘉禾縣四大代表地區村醫現狀。嘉禾縣共有167個行政村，253個村衛生室。截止于2017年底，以嘉禾常住人口數(33.13萬人)為標準，“每千常住人口擁有執業(助理)醫師數”較國家標準少0.01，實際缺口約3.31人；“每千常住人口擁有注冊護士數”相比國家標準少了0.71，實際缺口約235人。本次調研的目標選取為石橋鎮、朱泉鎮、晉屏鎮及普滿鄉這4個地區，從調研的結果中，我們得知了村醫目前存在多種問題。石橋鎮村醫在人員數量上處于人才嚴重流失的狀態，年齡方面老齡化比較嚴重，人員的待遇較低，平均2000元左右每月，雖然工資待遇不高，但是村醫所需要承擔的工作職能確量大、任務重。現階段，鄉村醫生擔負著農村地區常見病、多發病、診斷及醫療工作，同時還擔負著開展兒童計劃免疫、婦幼保健及健康知識宣傳等公共衛生服務工作[6]。對于這些在這個行當上辛苦了大半輩子的老村醫來說，就連晚年的養老都得不到保障，每月的補貼僅有150元等等。

從圖1所示可知，盡管這四個地區的村醫現狀程度有所差異，但是還是能夠可知，程度在嚴重及一般的大都出現在人才流失現狀、老齡化組成、基層工作任務和人員的流動性上，我們暫且叫做狀1，程度在一般及較低的大都集中與學習培訓興趣、人員待遇、退休保障、自身素質和服務水平上，同樣，我們稱之為狀2。狀1如果是原因的話，那么狀2就是結果，狀1導致了狀2的產生，狀2又反過來作用于狀1，從而再一次使狀1加劇了對狀2的作用，形成一個封閉的惡性循環。(見圖2)

圖1

圖2

圖3

來源：嘉禾縣衛計局

(二)鄉村醫生性別構成情況

圖3所示可看出，2018年嘉禾縣老年村醫男女數存在著一定的差異，調查的62名老年村醫中，有28名男性，占總數的45.2%，34名女性，在所調查村醫中占54.8%。女村醫數要略高于男村醫。被調查的村醫來自于坦坪鎮、袁家鎮、晉屏鎮、廣發鎮、普滿鄉、龍潭鎮、石橋鎮、行廊鎮、珠泉鎮中的各個村衛生室，年齡最小的有60歲，最大的有86歲。

(三)村衛生室總體現狀

截止于2018年，根據國家統計局發布最新國民經濟和社會發展統計公報，村衛生室現存63.0萬個，我們對歷年來國家統計局發布最新國民經濟和社會發展統計公報數據整理后，從圖4中可得知，13至18這5年間，村醫務室分別減少了3036、1293、2751、4000、8000家，下降率分別為0.47%、0.20%、0.43%、0.62%、1.25%。村衛生室總體呈現出一個下降的趨勢，意味著村醫的問題暫時還沒有得到有效的解決，2014年至2016年陂勢平緩，說明了村醫的矛盾得到了適當的緩解，但從2016至2018年間陂勢出現了巨大的波動，2018年最高，年損失村醫務室8000家，下降率為1.25%，村醫的問題又再一次的顯現了出來。

圖4

圖5

(四)居民對村醫的需求

該數據是從當地居民對鄉鎮衛生室、衛生院的需要，側面探討了村醫在當地的社會組成體系中所占的地位以及自身的不足。數據顯示，居民就診首選雖說是縣醫院(35.19%)，但是個體醫生和村衛生室也占了5.56%和20.37，同樣是一個很大的需求市場，在下面的對當前醫療服務的收費是否滿意度及在社區/鄉鎮衛生院看病存在的問題問卷中，居民之所以首選縣醫院，是因為村衛生室和鄉鎮衛生院醫療設備落后(84.02%)和醫療水平不高(56.8%)從而導致了對當前醫療服務的收費是否滿意度一般(37.87%)和不滿意(20.71%)，隨著經濟的發展，居民生活水平的提升，人們在追求更好的衛生條件和優質的服務(57.02%)、衛生保健的服務(66.27%)、傳染病、常見病的預防(60.91%)等等，(見圖5)反應了居民們對村醫務室和村醫的要求和期待，以及村醫的工作環境需要改善，素質也急需提升等問題。

三、建議

(一)增加村醫收入

村醫的收入足導致村醫行業的逐漸萎縮，同時也使得與此相關的衛生醫療服務無法發展，無法購置相應的醫療器材和服務質量的提升[7]。村醫的收入主要是由門診量來決定的，村醫的收入不足是因為來看病的村民不足所造成，村民不愿意到基層看病是因為一不相信鄉村醫生的診療能力，二是日益增長的健康服務需求。為此我們可以參考2016年的余江縣創新新農合門診統籌方式，實行“全縣統籌、以鄉(鎮)核算、基金包干、超支不補”的管理模式，以達到村民看病不花錢了，村醫收入明顯增長，實現雙贏的局面。

(二)提高自身素質

因為歷史原因等問題，整個的村醫素質較為低下，文化水平較低，而且后續的再學習能力也無法得到相應[8]。在提升村醫自身素質的問題上，我們應該加強鄉村醫師的培訓工作，從而提高鄉村醫生的公共衛生服務能力。制訂嚴格的鄉村醫生基本用藥目錄，限制鄉村醫生的用藥范圍，從側面提升村醫的培訓成果。嚴格執行鄉村醫生資格認證考核制度，只有考試合格后才能開展衛生行醫資格。大力推行新時代健康扶貧全新嘗試，努力踐行“第一村醫”創新機制，實行“手把手教學”傳授村醫相關醫學知識，臨床指導等技能。

(三)養老保障

《意見》上指出要對鄉村醫生的后期養老做出保障和重視，每個地方要根據各自不同的實際情況，制定以及完善其村醫養老政策。各地方要在符合條件的村醫參加職工基本養老保險的工作上起領導和扶持的作用。即便是不符合職工條件的鄉村醫生也會進行相應的補貼，每年都會發放相應的補貼，對那些符合條件離職的村醫，會有一定金額的養老保險補貼和醫療補助。在一些特別情況下，對那些年齡比較大的村醫會在養老保險的制度上給予更大的關懷，這個需要當地政府的配合進行補助的發放管理，鄉村醫生在獲得養老保險的補助后，還會給予一個后續的資助以幫助其提高生活水平，安享晚年。