碩通組合鏡與經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石對比研究

陳上保 李偉民 吳樹輝

【摘要】 目的 對比碩通組合鏡與經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）治療復雜性腎結石的臨床療效。方法 以 92例復雜性腎結石患者為研究對象，分為觀察組和對照組，每組46例，其中對照組采用PCNL手術，觀察組采用碩通組合鏡手術，對比兩組手術成功率、手術時間、術中出血量。結果 與對照組相比，觀察組手術用時短，術中出血量少，住院時間短，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。且觀察組治療總有效率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 碩通組合鏡具有創傷小、清石率高、并發癥少、康復快、療效確切的優點，是一種安全、微創、高效的微創術式，預計未來將成為復雜性腎結石的常規術式。

【關鍵詞】 復雜性腎結石;碩通組合鏡;PCNL;對比研究

中圖分類號：R692.4 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.007

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of Shuotong combined endoscopy and percutaneous nephrolithotomy（PCNL） in the treatment of complex renal calculi.Methods 92 patients with complex renal calculi were selected as study objects，and they were divided into observation group and control group，with 46 cases in each group.PCNL was performed in the control group，and Shuotong combined endoscopy operation was performed in the observation group.And then，success rate，operation time and intraoperative bleeding volume of the two groups were compared.Results Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，less intraoperative bleeding and shorter hospitalization time，difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group，and the incidence of complications was lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Shuotong combined endoscopy has the advantages of small trauma，high stone clearance rate，few complications，quick recovery and definite curative effect.It is a safe，minimally invasive and efficient minimally invasive operation，and it is expected to be a routine operation for complex renal calculi in the future.

【Key words】 complicated renal calculi;Shuotong combined endoscopy;PCNL;comparative study

針對復雜性腎結石的治療，手術是最為重要的治療方法，清除結石的同時，也降低了其他并發癥發生的概率[1]。目前治療上尿路結石的主要方法包括體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）和輸尿管鏡碎石術[2～3]。而PCNL已成為治療直徑>25 cm的腎及輸尿管近端結石的首選方法[4]。碩通組合鏡技術是經自然通道輸尿管鏡碎石術，本研究通過回顧性分析我院2017年2月到2019年2月期間，采用碩通組合鏡與PCNL治療復雜性腎結石共92例進行對比研究，結果報道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年2月復雜性腎結石病例共92例，分為觀察組和對照組。觀察組患者46例，男22例，女24例，年齡22～68歲，平均（35.2±4.2）歲;病程0.8～6年，平均（2.2±0.4）年;結石最大徑2.4～5.3 cm，平均（2.9±0.7）cm;馬蹄腎結石2例，鹿角形結石2例，多發性腎結石41例，孤立性腎結石1例;其中雙腎結石12例，單側34例;腎積水26例，無腎積水20例;術前腎功能不全12例;糖尿病3例，高血壓2例，腎積膿3例。對照組患者46例，男21例，女25例，年齡23～67 歲，平均（35.0±3.6）歲;病程0.5～5年，平均（2.3±0.6）年;結石最大徑2.6～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm;馬蹄腎結石2例，鹿角形結石3例，多發性腎結石39例，孤立性腎結石2例;其中雙腎結石8例，單側38例;腎積水22例，無腎積水24例;術前腎功能不全6例;糖尿病2例，高血壓5例，腎積膿5例。納入本組研究病例均存在PCNL手術適應證，無手術禁忌證。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①全部病例術前行排泄性尿路造影、CT檢查確診為復雜性結石;②泌尿系統解剖結構正常，無輸尿管狹窄或閉鎖;③無凝血功能異常和未能控制的嚴重泌尿系統感染，無嚴重性心肺功能不全或其他手術禁忌證。排除標準：術前檢查發現輸尿管狹窄，嚴重全身性感染和感染性休克患者，嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、全身衰竭狀態、腹部急性炎癥、膈疝等。

1.3 器械及設備 （1）江門碩通硬鏡（PT-P）：標準鏡（F7.5/11.5）、碎石鏡（4.5/6.5F）、碩通灌注吸引泵（ST-APM）、硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）;（2）德國狼牌輸尿管腎鏡（型號：8705.402，規格F8.5/12）;（3）奧林巴斯輸尿管軟鏡（URF-VOPD）;（4）PowerSuite鈥激光（Hoimium 60 W）;（5）廣州捷倫APL氣壓腔內碎石機。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組 全部病例采用腰硬聯合麻醉，截石位，將標準鏡（F7.5/11.5）置入硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）并扣緊固定后，在斑馬導絲引導下，采用和常規輸尿管硬鏡相同的操作方法，由尿道口置入，上行至腎盂口，留置硬性外鞘，退出標準鏡。然后在硬性外鞘的末端接上專用的負壓吸引器，并與碩通灌注吸引器相連接，形成集合系統和負壓系統間的密閉循環，建立好工作通道。碎石鏡經負壓吸引器的操作孔，由硬性外鞘直視下進入集合系統，經碎石鏡的操作通道置入200 μm鈥激光光纖，鈥激光功率常用為8～30 W（0.4～1 J/20～30 Hz），持續保持碎石狀態直至將結石擊碎成碎片或粉末狀。碎石過程中同時利用負壓吸引器清除結石碎片和粉末，灌注的液體連同細小的碎石粉末通過碎石鏡和硬性外鞘之間的空隙被負壓吸出。通過調節負壓吸引器來控制負壓的大小，達到主動控制引流液和碎石吸出速率的目的。對于較難處理的腎下盞結石，則退出碎石鏡，在硬性外鞘內置入輸尿管軟鏡碎石。檢查腎盂、腎盞未見明顯結石碎片后，停止灌注和負壓吸引。退出軟鏡，換用標準鏡，與硬性外鞘扣緊后，直視下同時退出標準鏡和硬性外鞘，并留置F5雙J管，留置18雙腔氣囊導尿管。

1.4.2 對照組 先取截石位，經輸尿管腎鏡逆行留置F5或F6輸尿管導管置于患側輸尿管內，留置18Fr雙腔尿管并固定好輸尿管導管。然后改俯臥位，經先前留置的輸尿管導管注入生理鹽水建立人工腎積水，沿著術前CT預定位處，以B超修正定位及穿刺方向，選擇第12肋下或者第11肋間、腋中線與肩胛下線之間的區域，首選中盞后組入路。經B超修正定位方向確定目標腎盞，予18G穿刺針穿刺目標腎盞，見清亮液體流出證實穿刺成功，拔除針芯，將斑馬導絲緩慢置入，導絲遠端超過針尖10 cm即停，在穿刺針的下緣皮膚做一約8 mm切口直達腰肌筋膜，逐號擴張通道（F8～F18或F20）。獲突破感后即停，然后將輸尿管腎鏡沿 PeelGaway鞘進入目標腎盞。經目標腎盞進入腎盂及各盞了解結石分布情況，擬定碎石最佳切入點及著力點，以確保后續碎石清石又快又安全，減少損傷出血機會，保障患者安全。利用氣壓彈道連續碎石，較小結石隨水流出，較大碎石使用異物鉗取出，在確?；颊甙踩那疤嵯录涌焖槭俣龋岣咚槭迨Ч?，時刻關注并掌控手術時間，手術歷時宜短不宜長。避免膿毒血癥等嚴重并發癥發生。術畢觀察無殘石后留置雙J管持續引流上尿路。

1.5 觀察指標 觀察兩組手術治療相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間等?；颊叩呐R床治療效果及并發癥發生情況。

1.6 評估方法 將患者的手術效果分為顯效、有效和無效[5]。顯效：Ⅰ期順利建立操作通道，碎石術后B超或X線檢查提示患腎術側結石無殘留;有效：Ⅰ期順利建立操作通道不夠順利，碎術后B超或X線檢查提示患腎術側有少量結石殘留;無效：Ⅰ期建立操作通道失敗，影像檢查仍有大量結石存在。顯效率+有效率=總有效率。

1.7 統計學方法 計量資料（手術用時、術中出血量、住院時間）符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 兩組手術指標對比 與對照組相比，觀察組手術用時短，術中出血量少，住院時間短，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果指標對比 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后無發熱、膿毒血癥、腹痛、嚴重血尿等并發癥發生，所有患者無腎臟穿通傷、感染性休克及周圍器官損傷等并發癥，并發癥總發生率為0;對照組患者治療期間出現發熱6例，嚴重血尿3例，血氣胸1例，經胸腔負壓閉式引流3天復查無異常后拔負壓管，1例腎造瘺口漏尿及延遲愈合，經保守治療痊愈，并發癥總發生率為23.9%。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=12.494，P<0.001）。

3 討 ?論 ?目前，針對復雜性腎結石的治療，主流治療手段是使用PCNL這一微創手術方式，然而經皮腎鏡取石術作為微創手術仍然需要通過人體切口有創施術，在實施過程中發現存在很多不足。普通輸尿管硬鏡影響手術效果客觀因素多，肉芽引起滲血，術野不清，碎石渣影響持續碎石，灌注液沖洗容易導致結石逃逸，反復取石容易損傷腎盂腎盞，可能發生大出血、氣胸、感染和鄰近器官損傷等嚴重并發癥[6]。碩通組合鏡克服了上述缺點，用硬鏡來操作，直視下建立軟硬鏡工作通道，安全建立通道，有滿意的負壓（控壓系統）抽吸，保證了腎及輸尿管系統壓力在控制范圍內。減少尿性膿毒血癥，清石快，碎石排石一體化，殘石率低，置軟鏡方便，結石不會逃逸，視野清晰，手術時間短，出血少，并發癥減少，設計合理，收集標本完善。術中既可用硬鏡碎石，亦可用軟鏡碎石，在安全通道鞘內快速實現軟/硬鏡更換操作，不會引起腎盞損傷。經自然腔道的手術具有相對無創、安全、有效的特點，已逐漸被接受和推廣[7]。對諸如鹿角型腎結石、腎內多發結石、腎盞結石、特殊成分腎結石（內胱氨酸/尿酸石）、孤立腎結石、畸形腎結石、ESWL術后殘留腎結石在內的復雜性腎結石治療較PCNL技術有其優勢。

本研究結果表明，復雜性腎結石采用碩通組合鏡治療，其治療效果較之PCNL有更高的手術安全性，臨床治療效果更好，Ⅰ期手術輸尿管通道鞘的建立成功率高于經皮腎通道鞘置入的成功率。術中出血少，結石清除率高，術中腎盂、輸尿管黏膜損傷及術后發熱等并發癥發生率低。術后發熱甚至發生嚴重膿毒血癥是腔道內手術最嚴重的并發癥[8]。碩通鏡采用可控負壓吸引器，術中由術者主動控制吸引力的大小，最大限度地降低了腎盂內壓力[9]。因而最大限度避免了嚴重并發癥膿毒血癥的發生。

綜上所述，在處理復雜性腎結石時，與經皮腎鏡碎石取石術相比，碩通組合鏡具有療效確切、結石清除率高、手術時間短、術后恢復快、術后并發癥發生率低等優勢，值得廣泛推廣應用。

參 考 文 獻[1] ?付 成.微創經皮腎鏡碎石術聯合B超定位治療復雜性腎結石的臨床療效[J].江西醫藥，2015，50（10）：1023-1024.

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