面神經下頜緣支解剖在頜下腺切除手術中的意義

魏薪莉　黃罡

【摘要】 目的 探討解剖面神經下頜緣支在頜下腺切除手術中的意義。方法 106例行頜下腺切除手術患者， 根據手術方法不同分為A組（47例）與B組（59例）。A組采用不解剖面神經下頜緣支頜下腺切除手術， B組采用解剖面神經下頜緣支頜下腺切除手術， 觀察并比較兩組患者術后面神經損傷發生情況。結果 B組患者術后面神經損傷率6.78%（4/59）明顯低于A組的36.17%（17/47）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 頜下腺切除手術中解剖面神經下頜緣支可大大降低面神經損傷發生率。

【關鍵詞】 頜下腺;面神經;下頜緣支

【Abstract】 Objective ? To discuss the significance of facial nerve mandibular branch anatomy in submandibular gland resection. Methods ? A total of 106 patients with submandibular gland resection were divided by different surgical methods into group A （47 cases） and group B （59 cases）. Group A was treated with submandibular gland resection without facial nerve mandibular branch anatomy， and group B was treated with submandibular gland resection with facial nerve mandibular branch anatomy. The occurrence of facial nerve injury in the two groups was observed and compared. Results ? Group B had obviously lower postoperative facial nerve injury rate as 6.78%（4/59） than 36.17%（17/47） in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Facial nerve mandibular branch anatomy during submandibular gland resection can greatly reduce the incidence of facial nerve injury.

【Key words】 Submandibular gland; Facial nerve; Mandibular branch

頜下三角容納頜下腺、頜下淋巴結、頜外動靜脈及面神經下頜緣支等重要結構， 而頜下腺的炎癥及腫瘤也是高發疾病。口腔頜面-頭頸外科經常會面臨頜下切口如何避免面神經下頜緣支損傷的困擾。長期以來臨床醫生在實踐中積累豐富的經驗， 但在臨床工作中仍有面神經下頜緣支損傷的病例[1]。面神經下頜緣支損傷后一般表現為患側下口角歪斜， 影響進食及面容。本文選取本院2013年1月～2017年12月106例行頜下腺切除手術患者的臨床資料， 統計解剖面神經下頜緣支和不解剖面神經下頜緣支兩種術式對面神經損傷的發生情況， 并討論減輕面神經損傷的方法， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年7月～2017年12月106例行頜下腺切除手術患者， 其中男62例， 女44例， 年齡37～72歲。疾病類型包括頜下腺結石、慢性頜下腺炎、頜下腺結核及頜下腺良性或惡性腫瘤。根據手術方法不同將患者分為A組（47例）與B組（59例）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。所有手術均為同一術者完成。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 A組 患者采用不解剖面神經下頜緣支頜下腺切除手術， 具體方法如下。麻醉方法采用全身麻醉， 切口位于下頜骨下緣1.5～2.0 cm， 做平行于下頜骨下緣的水平切口， 長度5～6 cm。切開皮膚、皮下層后， 于頸闊肌深面向上翻起組織瓣， 顯露頜下腺被膜。此時不做面神經下頜緣支的顯露， 直接沿頜下腺表面將被膜向上翻起并切除頜下腺組織。

1. 2. 2 B組 患者采用解剖面神經下頜緣支頜下腺切除手術， 具體方法如下。麻醉方法同樣采用全身麻醉。切口位于下頜骨下緣1.5～2.0 cm， 做平行于下頜骨下緣的水平切口， 長度5～6 cm。切開皮膚、皮下層后， 小心切斷淺層頸闊肌， 于頸闊肌深層、下頜角前下方的頸深筋膜淺層內用顯微解剖鉗仔細逐層分離， 解剖面神經下頜緣支及其分支。將其顯露后向上翻起并加以保護。

1. 3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術后面神經損傷發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A組術后面神經損傷17例（36.17%）， 其中8例為頜下腺導管結石所致頜下腺被膜與頸闊肌層粘連， 解剖層次不清;2例為術中冰凍診斷為惡性腫瘤后行頸淋巴清掃術， 術區擴大致使解剖層次不清;另有7例術中未見明顯面神經下頜緣支及分支， 術后表現為患側口角輕微向下偏斜， 運動時癥狀緩解， 分析原因為面神經下頜緣支的細小分支損傷。A組17例術后面神經損傷患者均有靜態時口角歪斜癥狀， 其中10例動靜態下均可觀察到神經損傷癥狀， 癥狀較重的4例患者在術后6個月仍表現有下唇歪斜， 后失訪， 其余患者神經損傷癥狀在6個月內逐漸恢復。B組術后面神經損傷4例（6.78%）， 2例為巨大頜下腺腫瘤切除術中為顯露重要組織結構需要過分牽拉組織所致;另有2例為頜下腺導管結石致使頜下腺被膜與頸闊肌層粘連嚴重所致。B組4例術后面神經損傷患者均表現為動靜態患側口角歪斜， 此4例患者的神經損傷癥狀均在3個月內逐漸恢復。B組患者術后面神經損傷率明顯低于A組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

外科醫師行頜面部手術時， 必須充分了解和掌握面神經解剖知識。面神經主干出莖乳孔后向前下方走行， 穿腮腺后內側面進入腮腺， 呈扇形分叉。其中， 面神經下頜緣支與下頜角、下頜骨下緣有非常接近的解剖關系[2， 3]。面神經下頜緣支經頸面干發出， 多為1～3支， 較細， 一般以腮腺前下端穿出， 經下頜角， 恒定走行于頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間。若為多支， 則可分別走行于面動靜脈的淺面和深面[4]。對于面神經的復雜走行， 主動的保護顯得更為重要[5-8]。本文研究的所有病例均經下頜骨下緣下方1.5～2.0 cm處切開。下頜骨下緣1.5～2.0 cm切口有利于避開面神經下頜緣支， 切開頸闊肌后將頸深筋膜淺層同時向上翻起可以將面神經下頜緣支一并翻起， 很大程度上避免面神經下頜緣支進入術區。但手術中如遇巨大腫瘤壓迫致使神經肌肉組織偏離正常解剖位置， 或惡性腫瘤及炎癥導致組織粘連或腫瘤復發進行二次手術等情況， 組織結構層次往往不清。如不能在直視下將面神經下頜緣支解剖清楚， 則極易損傷神經。因面神經下頜緣支分支之間缺乏交通支， 細小分支的損傷也會產生相應癥狀;加以復雜手術中頻繁牽拉組織等因素均有可能造成神經組織的損傷[9， 10]。佩戴頭戴式放大鏡、使用顯微解剖器械的精細解剖、采用在頸深筋膜淺層及深層頸闊肌之間首先解剖面神經下頜緣支及其分支等一系列舉措， 可以使面神經下頜緣支及其細小分支逐層在術野中完整呈現， 并可在術中注意保護神經外膜， 避免神經裸化， 是避免面神經損傷癥狀的有效辦法;徹底止血， 可使神經組織在解剖其他組織結構之前顯露清楚和完整， 有利于將其保護;在神經周圍區域內避免電凝、鉗夾， 使造成神經損傷的危險因素得到控制， 可最大程度的避免頜下腺切除手術中的面神經損傷。本研究中解剖面神經下頜緣支患者中發生4例術后面神經損傷， 因為神經已事先保護， 雖受牽拉， 但并無切斷等損傷， 術后面神經下頜緣支損傷癥狀恢復普遍較不解剖面神經下頜緣支組快。

另外， 頜下腺手術還有其他進路， 如口內進路。此法于上世紀60年代被提出， 優點是無外觀切口， 不需解剖面神經下頜緣支及其分支， 但因口內視野不好， 操作不便， 且頜下腺位于口底深面， 易損傷舌神經、舌下神經， 同時難以控制出血而不易被采用。也有內鏡輔助下的各種進路， 目的在于將切口設計在隱蔽的位置， 減少瘢痕對顏面部的影響， 同時擴大視野， 出血少， 神經損傷小， 但需要昂貴的內鏡設備， 難點在于要求手術醫生受過專門的內鏡操作訓練， 對基層醫院來講開展非常困難。經耳后和頦下舌骨水平進路可以使切口更加隱蔽， 但切口與頜下腺術區距離較遠， 需要經過頸闊肌的深面做隧道達到術區， 這樣就增加了神經損傷的風險， 同時也增加了手術時間。

綜上所述， 頜下腺切除手術及頜下區手術最佳進路當是下頜骨下緣以下1.5～2.0 cm的水平切口， 行切除術前首先精細解剖面神經下頜緣支及其分支。該法與不解剖面神經下頜緣支相比手術耗時約延長20 min， 但術后效果大大優于不解剖面神經下頜緣支者。尤其適用于頜下區有炎癥或惡性腫瘤需擴大術區的病例;且該法易掌握， 同時不需要昂貴的設備支持， 基層醫院即可開展。熟悉掌握面神經下頜緣支及其分支的走行及層次分布， 加以耐心的精細解剖基本會達到理想效果， 面神經損傷發生率較低。術后頜下區瘢痕可采用美容縫合的方式， 精準對位， 美容線連續縫合控制創口兩側張力， 數月后同樣可達到微創效果。

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[收稿日期：2018-12-06]