談談慢性肺心病

羅發瑞

肺心病是肺源性心臟病的簡稱。老年人體弱、機體免疫力降低，一遇呼吸道感染就易誘發肺心病急性發作甚至導致心力衰竭。肺心病是中老年人常見的疾病，多發生于40歲以上的中老年人（此年齡組占本病患者的85.5%）。肺心病分為急性和慢性兩種。本文特介紹中老年人常見的慢性肺心病。

一、定義

本病機理是指患者先有支氣管、胸廓或肺動脈的慢性病變，引起肺部血液循環的阻力增大，引發肺動脈高壓，致使右心室排血的負荷加重，進而導致右心室擴大、心肌肥厚，可伴有心力衰竭的一種慢性心臟病。

二、病因

本病多由慢性支氣管、肺病或肺動脈病變引起，其病因可為：

1.絕大多數（80%～90%）慢性肺心病是由慢性肺部疾病導致的慢性阻塞性肺病（即慢阻肺）引起的。常見的有慢性支氣管炎、支氣管喘息，其次如重癥肺結核、支氣管擴張、塵（矽）肺、肺部間質性纖維化病變（有些罕見的結締組織病，如硬皮癥、紅斑狼瘡等可導致肺纖維化）等。

2.重度胸廓畸形或導致胸廓呼吸運動受限的疾病，如先天性胸廓畸形、脊柱胸椎病變、較廣泛的胸膜粘連、肺不張及某些神經肌肉病變。

3.肺部血管疾病，如原發性肺動脈高壓癥、慢性血栓栓塞性肺動脈疾病、痰阻導致的肺動脈炎等肺小動脈炎癥性病變。

三、癥狀

本病的前期即心肺功能尚有代償能力的時期，患者多為慢性呼吸癥狀，如咳嗽、咳痰、動則氣短、氣喘、心悸、心跳加速、呼吸困難，查體多有肺氣腫體征，聽診肺部有啰音。病情發展到后期或急性發作期，因心肺功能失代償，會發生心肺功能衰竭。此時除氣短、心悸、胸悶等癥狀加重外，由于缺氧加重、血氧飽和度下降、血中二氧化碳潴留，還可伴發呼吸性酸中毒，影響大腦皮層功能，出現嗜睡、恍惚、煩躁、短暫意識模糊、肌肉抽搐等肺性腦病癥狀。而心力衰竭的表現則有頸靜脈怒張、肝臟腫大壓痛、肝—頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫等。

肺心病除常伴發心衰、肺性腦病和呼吸性酸中毒外，還可伴發心律失常（多為房性早搏、房速、房顫等）、復合性酸堿失衡、電解質紊亂、彌散性血管內凝血（可導致上消化道失血、皮下黏膜出血、血尿等）。

四、診斷

由于本病是由各種慢性病引發的，故大多數（約90%）患者的病情發展史可有6～10年。診斷本病不難，主要依據有：①有慢性支氣管，肺部、胸部畸形或肺血管病等疾病病史；②有前已述及的咳嗽、多痰、呼吸困難、心悸、缺氧、唇指發紺等癥狀，查體又有肺部啰音、肺氣腫及桶狀胸等體征，以及心影增大、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝—頸靜脈回流征陽性等心衰表現；③通過心電圖、心臟彩超及X線、CT胸片等檢查能肯定有右心室增大，臨床又能排除其他可引起右心室增大的器質性心臟病變（如冠心病、心肌炎、風心病等）即可確診；④血氧分析，有低血氧和高碳酸血癥，當PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH<7.2，即有呼吸性酸中毒。

五、防治

由于本病在老年人中發病率高，預后較差，故應更重視它的防治。防治原則應積極治療呼吸道感染，避免吸入對呼吸道有刺激性的氣體及其他有害氣體（如油煙等）。應盡可能少去空氣不好的地方，霧霾天氣外出要戴口罩。應忌煙限酒，止咳清痰，保持呼吸道暢通。可進行適當的體力活動或做做腹式呼吸功能鍛煉（即呼氣時縮唇慢慢呼出）緩解病情。注意飲食營養，要低鹽、保證優質蛋白質攝入。為增強免疫力，可注射胸腺肽。還可結合中醫辨證用點扶正固本藥，補肺、活血化瘀類藥如黨參、黃芪、川芎、赤芍等，效果可能更佳。病情急性發作時應住院治療，其治療原則如下：

1.控制感染。該病病源多為細菌性，目前常用青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等）、頭孢菌素類（如頭孢替唑、頭孢派酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶等）、喹諾酮類（如莫西沙星、氧氟沙星等）、氨基糖苷類（如依替米星等），應作痰菌培養及病菌的藥敏試驗后再調整藥物的應用。其次，還應關注病毒、衣原體、霉菌感染。

2.維持呼吸道暢通。常用的有止咳化痰、解痙平喘的藥。止咳化痰有沐舒坦、乙酰半胱氨酸等。解痙平喘藥有茶堿類、沙丁胺醇、班布特羅、舒利迭、信必可都保等。上述各類藥物應在經治醫師指導下選用。

3.糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸性酸中毒。一般鼻管吸氧可用非純氧低流量持續吸入，無創呼吸機輔助治療。嚴重者可行氣管插管或氣管插管切開、機械通氣治療，以利通氣吸痰，提高呼吸功能。如遇肺性腦病，可試用洛貝林、可拉明等呼吸中樞興奮劑。

4.糾控心力衰竭：①利尿消水腫，可用氫氯噻嗪或呋塞米（速尿）配合保鉀利尿劑螺內酯（安體舒通）；②可用強心劑如西地蘭、地高辛，由于肺心病缺氧時，此類藥耐受性差，應小劑量服用以防毒性反應；③可試用血管擴張劑如硝酸酯類、多巴酚丁胺、酚妥拉明，有肺動脈高壓者可用前列四環素如前列地爾；④對病情較重、血壓較低、有支氣管哮喘者可考慮使用皮質激素類藥（如強的松、地塞米松）及平喘藥。