老年腹腔鏡結直腸癌腹腔鏡中轉開腹手術對患者短期預后的影響

李繼紅 王建軍

據WHO估計到2025年全球老年人將占地球總人口的10.4%[1]。結直腸癌是世界范圍排名第三位的惡性腫瘤，隨著老齡化進程的加快，老年結直腸癌患者的比重也將越來越大[2]。老年患者由于適應力和免疫力下降、機體不穩定性增加，一旦發生應激狀況，病情迅速惡化，出現多器官功能下降甚至衰竭且常常伴有各類基礎疾病，手術難度較大[3]。因此，本文研究了老年腹腔鏡結直腸癌患者腹腔鏡中轉開腹手術對患者的短期預后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月在我院行結直腸癌手術的109例老年患者的臨床資料進行回顧性分析。按照手術方式不同分為3組，A組為腹腔鏡組、B組為開腹組、C組為腹腔鏡中轉開腹組，其中腹腔鏡中轉開腹為腹腔鏡手術過程中發現腫瘤在腹腔鏡下黏連等導致不能切除或切緣不充分或出于對患者的安全考慮而轉為開腹手術。A組61例，男性33例，女性28例；年齡65～70歲，平均(67.25±2.13)歲；SAS分級：1級11例，2級42例，3級8例。B組30例，男性16例，女性14例；年齡66～70歲，平均(68.31±1.25)歲；SAS分級：1級6例，2級19例，3級5例。C組18例，男性10例，女性8例；年齡65～78歲，平均(67.01±1.64)歲；SAS分級：1級4例，2級10例，3級4例。兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

納入標準：①年齡≥65歲；②術前經腸鏡檢查和活檢確診為結直腸癌；③病例資料完整。排除標準：①術前評估存在遠處轉移者；②合并嚴重心肺疾病者；③既往術后再復發者。

1.2 方法

所有患者術前均按照常規方法進行腸道準備，均采用全身麻醉，選擇合理的體位進行手術。腹腔鏡手術：臍孔處設置為觀察孔，其余操作孔按照腫瘤位置進行調整，術中CO2氣腹壓維持在10～12 mmHg。按照結直腸系膜完整切除原則進行腫瘤切除，游離相應血管，予以夾閉、切斷，行區域淋巴結清掃，游離完腸管后取小切口在體外切除、吻合。開腹手術：按照常規開腹結直腸系膜切除術操作原則進行手術。腹腔鏡中轉開腹：切口按照患者的具體情況進行調整，其余操作同開腹手術。各組患者均有同一組高年資醫師進行手術。

1.3 觀察指標

①分析中轉開腹的原因并比較各組患者圍術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、排氣時間、排便時間、恢復進食時間和住院時間。②比較各組術后并發癥發生情況，包括切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、二次手術、腹腔感染、肺部感染。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腹腔鏡中轉開腹的原因分析及各組患者圍術期相關指標比較

18例腹腔鏡中轉開腹手術的患者中，腫瘤侵襲周圍組織發生黏連7例，腸管水腫3例，腫瘤體積大、位置固定5例，腹腔鏡操作困難3例。

B組的手術時間最短，C組的手術時間最長，A組手術時間介于B組和C組之間，三組比較均有顯著性差異(P<0.05)；A組的術中出血量、排氣時間、排便時間、恢復進食時間和住院時間均顯著短于B組和C組，而B組和C組比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者圍術期相關指標比較

注：a為與A組相比，P<0.05；b為與B組相比，P<0.05。

2.2 各組術后并發癥發生情況比較

A組患者的切口感染和腹腔感染發生率顯著低于B組和C組(P<0.05)，而B組和C組相比無統計學差異(P>0.05)；三組吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、2次手術和肺部感染相比均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

3 討論

本研究18例腹腔鏡中轉開腹手術的患者中，腫瘤侵襲周圍組織發生黏連7例，腸管水腫3例，腫瘤體積大、位置固定5例，腹腔鏡操作困難3例。老年患者一般病程較長，結直腸易與周圍組織和臟器形成黏連，且炎癥重，解剖結構不清晰[4-5]。另外，老年患者大部分血管硬化，彈性較差、脆性較高，術中動作不輕柔易發生難以控制的出血。且大部分合并基礎疾病，病史不清晰或不典型均可導致漏診和誤診。腹腔鏡結直腸癌手術對手術醫師的操作水平要求較高，當患者炎癥重，解剖層次不清晰，未能明確解剖結構關系的情況下貿然使用肽夾會導致損傷。電凝鉤距離周圍組織太近會導致周圍組織和臟器熱損傷[6]。手術過程中操作不輕柔、電刀擺動幅度過大等均會導致醫源性損傷，均為腹腔鏡中轉開腹的原因。

表2 各組術后并發癥發生情況比較(例，%)

注：a為與A組相比，P<0.05。

本研究顯示，腹腔鏡手術組手術時間最長，開腹組最短，中轉開腹組介于兩者之間。腹腔鏡手術組患者的術中出血量、排氣時間、排便時間、恢復進食時間、住院時間、切口感染和腹腔感染發生率均顯著低于開腹組和中轉開腹組，而開腹組和中轉開腹組沒有顯著差異。提示腹腔鏡手術患者的手術效果和預后較好，而開腹手術和中轉開腹手術對患者的短期預后效果相當。中轉開腹雖然手術時間較開腹手術長、術中建立了CO2氣腹，可能會影響患者的心肺功能，如中心靜脈壓升高、增加下肢深靜脈血栓發生的風險等，但通過術中血氣和術后凝血的檢測并不影響手術效果和增加患者并發癥的發生[7]。腹腔鏡手術是老年結直腸癌患者的最佳選擇，可顯著提高患者的短期預后，加快患者的康復，對于沒有手術禁忌的患者應積極開展腹腔鏡手術，而腹腔鏡中轉開腹也不會對老年患者產生太大的影響。

為降低老年患者腹腔鏡中轉開腹的發生可采取一些預防措施：①腹腔鏡手術應由經驗豐富的醫師實施或指導手術，嚴格按照手術規范進行操作，避免不必要的損害。②老年患者血管硬、彈性差，手術過程應盡量輕柔，避免意外出血，一旦出血應盡快吸盡血液并止血。③病程較長的老年患者，應盡量全面明確病史，必要時進行相關檢查，避免漏診誤診，同時要嚴格按照腹腔鏡手術適應癥確定手術方式[8]。通過以上措施盡可能降低腹腔鏡手術患者中轉開腹的發生，減輕患者的經濟負擔。對于術前評估腹腔鏡手術有困難的患者應積極準備，爭取成功進行腹腔鏡手術治療。

綜上所述，老年結直腸癌患者行腹腔鏡手術臨床效果較好，腹腔鏡中轉開腹手術與開腹手術的短期預后相當，并未對老年患者造成更大的影響。臨床對老年患者應盡量行腹腔鏡手術，且采取一定措施降低中轉開腹的發生。