BMI對經后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者圍術期指標及預后的影響

周亞松 朱家紅 王 旭 孫 峰 李 崗

近年來，腎上腺腫瘤發生率逐漸增加，其手術入路包括開放入路、經腹膜后入路及經腹腔入路，其中經后腹腔入路腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術，較少受到腹腔臟器干擾，手術視野清晰，操作更加方便及精細，同時避免了臟器損傷及腹腔污染，減少手術創傷、術后并發癥及術中出血量[1]，已逐漸成為泌尿外科醫師的常用手術方式。有大規模流行病學研究表明[2]，肥胖是腎上腺腫瘤的一個重要致病因素，對于肥胖患者，患者體內堆積了大量脂肪，導致手術操作空間狹小，大大增加了經后腹腔腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術的手術難度，也對該手術的安全性帶來了巨大挑戰[3]。但目前關于肥胖對于經腹腔腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者圍術期指標及預后的研究較少。BMI是與體內脂肪總量密切相關的一個指標，是用來判斷人體肥胖的一個指標，BMI在18.5～24.9 kg/m2間為正常，BMI 25～30.0 kg/m2為超重，BMI >30 kg/m2為肥胖[4]。因此，本文回顧性分析了BMI對經后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者圍術期指標及預后的影響，為臨床肥胖腎上腺腫瘤患者的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2015年6月至2018年4月我院收治的61例經后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除的患者，其中男性29例，女性32例；年齡25～69歲，平均年齡(39.8±3.5)歲；腫瘤直徑0.9～5.7 cm，平均(2.7±0.5)cm；位于左側者39例、右側者22例。術前診斷為無功能腺瘤者25例，原發性醛固酮增多癥者18例，皮質醇癥者4例，嗜鉻細胞瘤4例，囊腫者6例，神經節瘤者4例。排除既往行腫瘤放化療者，排除術中因出血、粘連、損傷中轉開放手術者。根據BMI分為3組，正常組23例，超重組21例，肥胖者17例。

1.2 手術方法

患者采用后腹腔入路行腹腔下腎上腺部分或全切除術，待麻醉成功后，取健側臥位，墊高腰部，于髂嵴上2 cm處的腋中線、腋前線間做一3 cm切口，切開皮膚及皮下肌層至腹膜外間隙，用手指頭開腹膜，分離出一腔隙，置入氣囊，注入500 ml氣體擴張腹膜后腔隙，之后退出氣囊，經此置入10 mm Trocar，縫合切口后充入CO2，插入腹腔鏡，至腹膜外間隙，在腋前、腋后線分別切開皮膚，再插入5 mm、10 mm Trocar，2孔置入操作器械。用超聲刀打開Gerota's筋膜，并向上游離，在腎上極探查找到腎上腺，待大部腎上腺組織游離后，提起腎上腺下極，分離周圍結締組織，找到中央靜脈，用鈦夾行雙重鉗扎，待腫物及腎上腺組織完整切除后，裝入標本袋中取出，對部分行腎上腺部分切除術且無需行中央靜脈阻斷者，待完整切除腫物及腎上腺組織后裝入標本袋中取出，拔出Trocar及腹腔鏡器械，在腹膜后留置引流管。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的一般資料。觀察2組患者的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、VAS評分(用VAS評分量表進行評定)、引流管留置時間及術后引流量。觀察2組術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組患者的一般資料對比

3組患者的性別、平均年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤性質對比，差異無統計學意義，P>0.05。見表1。

表1 2組患者的一般資料對比

2.2 3組患者圍術期指標對比

3組手術時間、術中出血量對比，差異有統計學意義。肥胖組手術時間、術中出血量明顯高于超重組及正常組，超重組明顯高于正常組，P均<0.05。3組術后住院時間、VAS評分、引流管留置時間、術后引流量對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標對比

2.3 3組術后并發癥及生存情況對比

3組術后并發癥發生率分別為13.0%(3/23)、19.0%(4/21)、17.6%(3/17)，對比差異無統計學意義(F/χ2=0.027，P=0.869)。見表3。

表3 3組術后并發癥及生存情況對比/例

3 討論

近年來，隨著各種新腹腔鏡器械及手術設備應用，腹腔鏡手術已廣泛應用于臨床，腎上腺腫瘤的治療已經很少應用傳統開腹手術，多采用經后腹腔腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，其適用于絕大多數腎上腺外科疾病[5]。目前經腎上腺腫瘤切除術包括經腹腔和經后腹腔入路2種方式，其中經后腹腔入路對腹膜臟器干擾較少，手術視野較為清晰，腹膜具有自然牽拉作用，不需人為鈍性牽拉，且術中、術后出血量少，滲液作用不會對腸管產生直接刺激，從而有效降低術后并發癥，采用該入路手術操作方式，比較符合泌尿外科醫師的手術習慣，已經成為泌尿外科醫師的一種常用手術方式[6]。本文選擇了經后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的方式。

目前我國肥胖患者的發病率逐漸增加，對于成人來說，以BMI為25 kg/m2為標準，當BMI低于25 kg/m2時為正常，BMI 25～30 kg/m2間時為超重，BMI超過30 kg/m2時為肥胖[7]。有研究表明[8]，從1997～2009年我國男性BMI上升了1.4 kg/m2，女性BMI上升了0.8 kg/m2，城市、縣城、郊區、農村居民的BMI分別上升了0.4 kg/m2、1.0 kg/m2、0.9 kg/m2及1.4 kg/m2，超重肥胖率從25.1%上升到39.6%，表明我國BMI水平不斷升高。隨著超重、肥胖者的增多，BMI水平會影響到臨床治療方案，肥胖對外科手術帶來的問題越來越突出，如肥胖患者手術器械限制、手術術野的暴露、術后切口愈合問題、患者心肺功能狀況等，都會影響患者的治療效果[9]，BMI超過30 kg/m2會帶來額外的手術風險。

表1結果表明，3組患者的性別、平均年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤性質對比無統計學意義(P>0.05)。表明3組對比具有可比性。表2結果表明，3組的手術時間、術中出血量對比有統計學意義，肥胖組手術時間、術中出血量明顯高于超重組及正常組，超重組明顯高于正常組。表明肥胖增加了腹腔鏡下經后腹腔入路手術的操作難度，加大了手術的出血風險，主要是由于肥胖患者手術需要通過清除豐富的腎周脂肪來獲得充分的手術視野，因此增加了手術的出血機會及時間[10]。但術后住院時間、VAS評分、引流管留置時間、術后引流量、術后并發癥發生率對比無統計學意義，表明肥胖不影響患者的術后恢復及預后，可能與外科醫師熟練的操作水平有關。

綜上所述，隨著BMI增加，經后腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者的手術時間及術中出血量增加，但不影響患者術后恢復及預后。