關節鏡輔助下金屬拉力螺釘配合可吸收螺釘治療Hoffa骨折

吳詠德，李玉鵬，梁杰，蔡賢華

[1.三峽大學人民醫院（宜昌市第一人民醫院）骨科，湖北 宜昌 443000；2.廣州軍區武漢總醫院 骨科，湖北 武漢 430070]

Hoffa骨折定義為股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折，為關節內骨折，屬于AO分型的B3型，較少見[1]。LETENNEUR[2]及時宏富等[3]將其分為3型，對治療方法的選擇、傷情及預后的判斷均有重要意義。由于骨折塊不穩定，早期多需切開復位內固定治療[1，3]。由于傳統手術治療醫源性損傷大，并發癥多，臨床處理比較棘手[4]。近年來，微創骨科手術創傷小，術后配合新型可調支具固定康復，關節功能可恢復迅速，以關節鏡手術為主的微創手術應用逐漸增多。筆者采用關節鏡輔助下金屬拉力螺釘配合可吸收螺釘治療Hoffa骨折，術后結合可限制支具固定，早期康復訓練，患者關節功能恢復良好，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除嚴重粉碎性而無骨面允許打入螺釘的Hoffa骨折患者。本組13例病例來自宜昌市第一人民醫院骨科創傷組，共13髁Hoffa骨折。其中，男10例，女3例，年齡17～58歲，平均40.4歲，均為閉合性骨折。致傷原因：車禍及摔傷7例，高處跌落4例，跪倒傷1例，砸傷1例。首次就診后3～14 d行手術治療，平均7.2 d，術前均行膝關節正、側位X線片、三維CT及MRI檢查，進一步了解骨折情況及是否合并其他部位骨折。按LETENNEUR分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例；4例為單純股骨髁骨折，9例合并其他損傷，包括：5例合并半月板損傷，2例合并交叉韌帶損傷，2例合并脛腓骨骨折，1例合并髁上骨折，1例合并內側副韌帶損傷。均Ⅰ期修復重建固定。

1.2 手術方法

于傷后7～10 d，待腫脹緩解后手術治療，采取腰硬聯合麻醉，患肢用止血帶，關節外其他骨折優先固定，Hoffa骨折在膝關節鏡前內側和前外側標準手術切口下探查及監視復位，關節鏡下撬動撥復位欠佳者采用曲膝30°，配合膝關節后內側（后外側）縱行入路切口下復位。其中，6例行膝關節前側方縱形切口，2例行后側方縱形切口，暴露股骨遠端關節面及骨折斷端，輔助復位。股骨髁關節面平整后，關節內垂直骨折線于關節面空心導針固定，攻絲及埋頭出來后，擰入2或3枚合適長度的強生2.5或3.5 mm可吸收螺釘固定；關節外選擇3.5 mm空心金屬螺釘，經多個方向過骨折線加強固定，常規1～3枚。5例合并半月板損傷中，3例行縫合，2例行修整術，2例合并交叉韌帶損傷Ⅰ期重建修復。

1.3 術后處理

常規使用抗生素48 h，術后膝關節選擇可調節支具固定，在0～30°內活動，固定時間一般4～6周（具體視患者骨折類型及固定強度決定），6周后增加膝關節活動度，在支具保護下逐步增加活動度（間隔1周增加15°），術后3個月扶拐部分負重行走，半年后正常行走。

2 結果

患者均獲隨訪，隨訪時間為8～24個月，獲得骨性愈合在15.2周（12～19周），膝關節活動度恢復正常，無明顯創傷性關節炎的臨床表現，未發生骨折移位及螺釘松動斷裂情況。應用LETENNEUR等[2]的Hoffa骨折術后功能恢復評估系統進行綜合評價，優10例，良2例，可1例，優良率為92.3%。典型病例見圖1～5。

圖1 Ⅲ型骨折術前CTFig.1 Type III fractures preoperative CT

圖2 Ⅰ型骨折術前CTFig.2 Type I fracture preoperative CT

圖3 Ⅲ型骨折術中處理步驟Fig.3 Type III fractures intraoperative procedures

圖4 Ⅰ型骨折術中處理步驟Fig.4 Type I fracture intraoperative procedures

圖5 典型病例術后隨訪Fig.5 Postoperative follow-up of typical cases

3 討論

Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折，1904年由HOFFA首次描述，按AO/OTA分型。Hoffa骨折的類型大致分為B3型，1978年LETENNEUR[2]根據骨折線分為3型：Ⅰ型，累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折；Ⅱ型，與髁基底部平行的骨折，又細分為a/b/c 3個亞型；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折。Hoffa骨折受傷機制尚不明確，多數為高墜傷、車禍傷等高能量損傷時，膝關節屈曲剪力所致，其多發生于外側髁，屬不穩定型骨折[5]。石膏固定或牽引等保守治療常使骨折塊移位，治療效果不滿意，多數學者認為手術治療可取得良好的治療效果[6]。手術治療的處理原則是[7]：解剖復位、牢固內固定，以及早期活動。手術重點和難點在于：早期恢復關節面的平整、恢復髁股關節的對應關系及下肢力線，以及牢固固定，其中牢固固定可為早期功能康復及防止畸形提供穩固的解剖學基礎。目前，大多數采用切開復位內固定治療Hoffa骨折，內固定以拉力螺釘及支撐鋼板應用較普遍[5]。然而，傳統的切開復位內固定雖然可以很好地顯露骨折斷端，固定牢靠，但均需切開深筋膜及關節囊，剝離骨折處肌肉及骨膜，破壞了關節囊的完整性，增加了關節囊攣縮和創傷性關節炎等并發癥發生率。同時，延長了手術時間，出血較多，術后易發生感染，增加骨不連的發生率，不利于患者的術后康復[8]。另外，傳統手術無法及時、正確、有效地處理關節內的其他合并損傷，增加了創傷性關節炎的發病程度，延誤了早期最佳的功能鍛煉時機，最終導致發生膝關節的晚期功能障礙。考慮到這些困難以及膝關節鏡在微創領域上的優勢，多數學者主張在關節鏡下采取微創的內固定技術治療[9]。骨折往往也伴有半月板、肌腱及韌帶損傷，這些組織結構的修復對于早期功能鍛煉也是非常必要的，可利用關節鏡的優勢行Ⅰ期修復。我科采用關節鏡監視下進行骨折撬撥復位固定，同時處理關節內其他合并損傷，13例中5例發現半月板撕裂，3例體部破裂者行半月板縫合，其余行修整，2例出現前交叉韌帶股骨止點撕脫，Ⅰ期固定，隨訪所有患者骨折達到臨床愈合，臨床療效良好。

在關節鏡下固定Hoffa骨折，螺釘植入方向、內固定物選擇、如何避開關節面以減少關節面軟骨損傷和防止并發癥等，是有待進一步改善的問題[1，10]。打入螺釘方向垂直骨折線抗剪切力量最大，固定牢固，但對于關節內的骨折，金屬螺釘釘尖或釘尾均會影響到關節面的契合度，導致髁軟骨面的損傷，術后易發生創傷性關節炎。股骨髁部呈半球狀，大小不等，與髕骨及脛骨平臺的接觸面亦大小不同，股骨髁附著有股四頭肌，髁間窩附著交叉韌帶，關節活動時，兩髁受到不同方向、強度不等的力的作用，加之術后早期鍛煉，骨折易發生移位[10]，仍然不穩定。王燁等[1]提出多枚多方向螺釘固定Hoffa骨折，認為從骨折塊側面骨面上斜向過骨折線打入螺釘，可避免對髁軟骨面的損傷；加之多方向過骨折線，在多個方向上抵抗剪切力，可達到穩定固定，為關節內骨折提供了一種新思路。筆者的經驗就是在此基礎上，增加經關節面垂直骨折線的可吸收高分子聚乳酸螺釘。高分子聚乳酸螺釘在初始3個月內可保持強度不變，固定牢固，3個月后開始降解，此時骨折塊已基本愈合，螺釘不影響關節面磨損。

對于關節面的小骨折塊，選擇可吸收螺釘垂直骨折面固定骨折塊，抗剪切力強，若骨折塊偏大及非負重面，則配合使用空心拉力螺釘多方向固定。本組13例股骨髁部骨折，除內、外髁骨折采用2或3枚可吸收螺釘固定外，其中4例股骨髁間骨折的患者，術中在髁間加用1枚金屬螺釘加壓固定，對抗股骨內、外髁的分離應力，增加了內固定的穩定性，達到了理想的固定效果。Hoffa骨折Ⅰ型/Ⅲ型骨折塊有肌肉啟始點附著，血供可，而Ⅱ型常為關節內骨折，筆者的經驗是：對于Ⅱ型，尤其是Ⅱc型，功能鍛煉可推遲到6周以后，增加骨折愈合可能性。

可吸收螺釘固定骨折塊，雖早期可功能鍛煉，術后仍然需要外固定的協助，盡量減少多方向活動對骨折塊的干擾。術后隨訪8～24個月，行MRI復查，無退釘、骨折不愈合和壞死等并發癥，無1例出現關節炎改變。此術式采用可吸收螺釘垂直骨折線經關節面固定，在較少軟骨損傷下增強固定強度，關節外金屬螺釘多角度過骨折線可增加固定強度，抵抗多個方向上的旋轉不穩定性，增強固定效果，該固定方法為現階段固定Hoffa骨折提供了一種新的思路。