天津某三甲醫院國談藥品外配處方現狀調查分析

劉暢 文光慧

2017年，國家人社部印發《關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》[1-2]，對于談判藥品的落地態度非常堅決，將從國家層面加強監測并跟蹤效果。天津市隨即發布通知，決定將36種國家談判藥品涉及的49個藥品品規納入乙類藥品支付范圍，并通過專家評審，確定了有關藥品醫保支付管理政策[3-4]。

天津某三甲醫院泌尿外科及血液凈化科為泌尿系統癌癥及腎透析患者數量較大的重點科室。通過統計醫院內談判藥品登記的人員信息及藥品分類，采取抽樣調查問卷的形式，分析我院外配處方國談藥品需求情況及存在問題。以點及面，為醫保部門完善國談藥品的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

歸納總結院內外購類國談藥品的口服類藥品品規、規定適應癥[3]、價格、增負比例等內容，見表1。

收集2018年4月1日—8月30日辦理談判藥品登記上傳的備案人員數量、開具科室、醫院端上傳處方人次進行歸納，見表2。

1.2 研究方法

采用回顧式分析方法并結合問卷調查式研究方法，從288例備案患者人群中抽取100例進行問卷調查，經回收篩選，其中有效問卷86份。有效問卷率為86%。利用EXCEL軟件對外配處方上傳數據中的人員性別、年齡分段、取藥區域、了解藥品渠道等信息進行歸納分析，得出結論。

2 結果

2.1 國談藥品外配處方的類型及人口學特征

數據顯示，2018年4—8月我院上傳外配處方794人次。有效問卷中，男性63例（73.3%），女性23例（26.7%）。年齡25～86歲，平均年齡為（64.31±13.47）歲。藥物涉及病種，惡性腫瘤59例（68.6%），腎衰竭27例（31.4%）。

2.2 國談藥品外配處方與其他因素關系分析

89.5%的患者居住地不在外配處方藥店所在區域。88.4%的患者從就診醫師處了解并使用藥品，了解藥品的其他途徑為：媒體及網絡（占7%），進入醫保前自費使用過（占4.6%）。91.9%的患者的上傳處方醫師為日常看診醫師。

3 討論

3.1 目前存在的問題

3.1.1 取談判藥品藥店數量少 天津共有市內六區、四郊五縣及濱海新區等多個行政區域，但可購買國談藥品的藥店只有兩家。對于患者來說藥店數量少，取藥距離遠。對行動不便的重癥患者造成極大困難，患者對能在醫院內取得談判藥品有相應訴求。

3.1.2 電子處方上傳路徑失控 原因一為醫師手寫處方遺漏適應癥。原因二為上傳時醫保網絡出現中斷，導致電子處方上傳過程中數據丟失，需要醫院端重新上傳。原因三為電子處方與手寫處方不一致。藥店與醫院之間缺乏溝通渠道，需要患者往返兩地解決，造成患者取藥滿意度下降甚至延誤用藥。

3.1.3 患者開據藥品存在困難 患者了解談判藥品的渠道主要通過日常就診醫師的臨床指導。但按照規定，很多談判藥品必須符合三定原則，即：定醫師、定患者、定藥店。很多患者是因為需要口服談判藥品開外購處方找到指定的醫師開據談判藥品，而患者日常有固定的就診醫師，對病情較為了解，不愿更換其他醫師；患者使用的口服談判藥品需要定期找指定的醫師開據處方，這些醫師均為副主任級別，日常掛號費用較高，給患者也帶來一定的經濟負擔。

4 建議與對策

4.1 對于醫院管理的建議

4.1.1 升級醫院信息系統 目前，天津市已實現全市就醫記錄聯網，醫生在開具普通藥品處方時可以看見患者的歷史就醫情況，但外配處方談判藥品采用單獨的上傳系統尚未能實現全市聯網，尤其2018年6月1日起對12種藥品取消了“三定”[5]，任何醫師都可以為患者開具處方。如患者在多處開藥，醫生很難從系統上了解患者的用藥記錄。一是不利于醫師判斷治療周期為患者進行診療，二是為騙保倒藥人員留出間隙。因此需要升級醫院的信息管理系統來適應政策上的新要求，將國家規定的適應癥、支付周期、療程及就診記錄等因素都納入到全市信息管理系統中，便于對外配處方談判藥品進行全面管理[6]。

表1 醫院口服類談判藥品外配處方藥品概況

表2 2018年4—8月醫院口服類談判藥品外配處方備案及上傳情況

4.1.2 加強醫務人員培訓 天津市目前規定每個患者選擇兩位副主任級別以上醫生。責任醫師負責對參保人員治療各階段的醫療服務，包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤，負責為參保人員病情發展后續用藥評估確認[7]。細化到醫院，每個科室只定兩名醫生，即使是腫瘤科醫生也無法詳細了解所有類型的腫瘤診治。因此，操作層面需要進一步精細化管理。同時，應加強醫務人員培訓，及時將最新的藥物臨床效果分析、藥物副作用治療方法反饋到醫生，以期醫生更加了解藥物的臨床應用，更好的發揮其在藥物使用中的指導作用[8-9]。

4.2 對市醫保管理規定的建議

4.2.1 增加外配處方藥店數量 應確定外配處方藥店準入門檻，例如貴州省在2018年3月初發布《貴州省基本醫療保險特殊藥品指定藥店管理規程（試行）》，其中詳盡規定了特藥醫保藥店的準入門檻[10]。天津市也可借鑒方法，對藥店面積、藥店硬件配置、運儲鏈條、售藥人員知識培訓、公司規模等方面進行規定。在符合規定的情況下，打造一批誠信藥店，支持醫院上傳電子處方并進行處方外流，拓寬購藥渠道。應根據開具靶向藥醫院的地理位置及處方數量來確定外配處方藥品需求的區域布局，并根據醫院的處方藥品類型對藥店內的國談藥品種類數量進行合理分配[11]。

4.2.2 加強外配處方機構多級聯絡 相關部門應在各定點醫療機構確定談判藥品電子處方管理部門及人員，整理各醫療機構聯系方式，以供外配處方藥店在處方出現問題時能及時聯系開具醫療機構及醫師，盡量通過機構間聯系解決問題，切實減少患者辦事時間及路程。定期開展談判藥品管理會議，將存在問題及時提出并限時解決，實現醫院、藥店“雙通道”管理[12]。