超聲引導胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用

張青春 范麗梅

近幾年來胸腔鏡手術因具有微創和術后恢復快等特點而被廣泛用于胸科疾病的治療，特別是肺組織活檢和肺大泡等胸科微小病變，然而手術后劇烈疼痛會對患者手術療效以及預后生活質量帶來極大影響，因此臨床減輕胸腔鏡術后圍術期疼痛管理非常關鍵[1]。傳統術后PCIA鎮痛雖然能發揮一定程度作用，但會導致惡心嘔吐和肺不張等并發癥。研究報道，超聲引導下胸椎旁神經阻滯能阻滯同側相鄰節段交感神經[2]。超聲引導下行胸椎旁神經阻滯術操作簡便、鎮痛效果且不良反應發生率較少，受到廣大外科醫生、麻醉醫師和患者歡迎[3]。本研究將超聲引導胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡手術術后鎮痛，并探討其鎮痛效果，發現患者術后疼痛和鎮靜程度、睡眠和生活質量均得到改善，術后并發癥降低，現將相關研究內容總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年2月在我院行手術治療的118例胸腔鏡手術患者，按隨機數字表法分為A組（59例）和B組（59例）。A組中男性32例，女性27例，年齡19～75歲，平均年齡為（53.5±2.6）歲，平均體質量指數為（21.4±1.4）kg/m2，疾病類型包括自發性氣胸11例、肺癌29例、胸膜病變10例、縱膈囊腫9例；B組中男性37例，女性22例，年齡18～74歲，平均年齡為（53±2.9）歲，平均體質量指數為（21.2±1.6）kg/m2，疾病類型包括自發性氣胸12例、肺癌30例、胸膜病變9例、縱膈囊腫8例。不同組患者一般資料間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究均經醫院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有患者均有手術指征，年齡＞18歲，文化程度高中及其以上。排除標準：合并嚴重心肝肺腎障礙功能異常，精神疾病、意識障礙和凝血功能異常，穿刺處感染和對所有研究藥物過敏者。

表1 患者術后不同時間點時疼痛VAS評分比較 （）

表1 患者術后不同時間點時疼痛VAS評分比較 （）

注：與A組比較，#P＜0.05差異具有統計學意義

組別（例數） 術后 6 h（分） 術后12 h（分） 術后24 h（分） 術后48 h（分）A 組（59例） 5.50±0.62 4.90±0.45 4.00±0.52 3.57±0.54 B 組（59例） 4.71±0.84# 4.21±0.40# 3.68±0.47# 3.00±0.36#t值 5.812 8.803 3.507 6.746 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 患者術后不同時間點時Ramsay鎮靜評分比較 （）

表2 患者術后不同時間點時Ramsay鎮靜評分比較 （）

注：與A組比較，#P＜0.05差異具有統計學意義

組別（例數） 術后6 h（分） 術后12 h（分） 術后24 h（分） 術后48 h（分）A組（59例） 3.57±0.60# 4.11±0.36# 4.36±0.48# 4.44±0.46#B 組（59例） 4.45±0.66 4.74±0.42 5.04±0.51 4.88±0.55 t值 7.578 8.748 7.458 4.714 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 患者術后48 h睡眠質量和生活質量評分

1.3 方法

兩組患者送入手術室后建立靜脈通道，常規監測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數及呼氣末二氧化碳分壓，手術選取靜吸復合麻醉。A組采取PCIA鎮痛：鎮痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號國藥準字H20054172，規格2 mL：100 μg/支），使用劑量為2 μg/kg，背景劑量為每小時2 mL，單次質控給藥為2 mL/次，鎖定時間為15 min，但VAS＞6分時予以補救鎮痛。B組采取超聲引導下胸椎旁神經阻滯鎮痛：患者選取側臥體位，根據手術部位對手術切口的肋間隙進行標記，常規消毒后，將超聲探頭放置在手術側胸椎間隙旁，探頭長軸與機體相垂直，調節探頭，針尖穿刺至椎間隙且回抽未見血液或氣體，則注入局部麻醉藥物15 mL 0.4%羅哌卡因（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20052621，規格10 mL：89.4 mg/支）。

1.4 觀察指標

比較不同組患者術后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛程度，采用疼痛視覺模擬（VAS）評分法對疼痛程度進行評估，評分范圍為0～10分，0分即無疼痛，10分即疼痛劇烈，評分越高疼痛程度越嚴重。比較不同組患者術后6 h、12 h、24 h和48 h鎮靜情況，采用Ramsay鎮靜評分法評估患者鎮靜情況，評分范圍1～6分，鎮靜程度與評分呈正相關。比較不同組患者術后48 h生活質量（諾丁漢健康調查量表，最高分為100分，評分越高生活質量越差）評分和睡眠質量（匹茲堡睡眠質量量表，最高分為21分，評分越高睡眠質量越差）評分。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 患者術后不同時間點時疼痛VAS和Ramsay鎮靜評分比較

B組患者術后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛VAS評分低于A組（P＜0.05），而Ramsay鎮靜評分則高于A組（P＜0.05），詳見表1和表2。

2.3 患者睡眠質量和生活質量評分

B組患者術后48 h其睡眠質量和生活質量評分均低于A組（P＜0.05），詳見表3。

2.3 患者術后并發癥發生率比較

B組患者術后并發癥包括惡心嘔吐1例、肺部感染1例，A組患者術后并發癥包括惡心嘔吐4例、肺不張1例、肺部感染3例，B組患者術后并發癥發生率（3.4% vs. 13.6%）較A組降低（χ2=3.933，P=0.047）。

3 討論

胸腔鏡手術后患者均有不同程度的疼痛感，嚴重者對其呼吸功能產生影響，導致通氣功能降低，致使術后二氧化碳潴留、潮氣量減少、呼吸頻率加快，繼而引發肺部感染或肺不張等并發癥[4-6]。所以術后采取充分鎮痛對提高患者術后呼吸功能，減少或預防肺部感染具有重要意義。胸椎旁神經阻滯是臨床上一種常見的麻醉方式，通過阻滯同側鄰近多節段交感神經，起到鎮痛和鎮靜效果[7-8]。然而由于患者解剖結構具有差異，所以臨床對胸椎旁神經阻滯操作具有較高要求。超聲引導下行胸椎旁神經阻滯能做到有效定位，鎮痛藥物用量少，起效更快，能提升鎮痛效果[9-10]。周濤等[11]研究報道，與肋間神經阻滯技術相比，胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術術后鎮痛效果更為明顯，且術后睡眠和生活質量更佳。本研究比較分析超聲引導下行胸椎旁神經阻滯與PCIA鎮痛在胸腔鏡手術術后鎮痛中的效果，結果顯示，B組患者術后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛VAS評分低于A組（P＜0.05），而Ramsay鎮靜評分則高于A組（P＜0.05），這提示超聲引導胸椎旁神經阻滯鎮痛和鎮靜效果更有優勢；B組患者術后48 h其睡眠質量和生活質量評分均低于A組（P＜0.05），表明超聲引導胸椎旁神經阻滯能有效提高預后睡眠和生活質量；B組患者術后并發癥發生率較A組降低（P＜0.05），說明超聲引導胸椎旁神經阻滯治療安全性更高；上述結果與燕建新等[12]研究報道相一致。

綜上所述，超聲引導胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡手術術后具有較好的鎮痛和鎮靜效果，不僅能減少術后并發癥發生率，同時還能改善患者術后睡眠和和生活質量，促進患者術后早期恢復。