神經阻滯聯合全麻在下肢骨折手術中的應用

張宇航

下肢骨折為骨科發生率較高的一種疾病，手術是臨床上治療下肢骨折的有效手段；而麻醉則是確保手術順利進行的關鍵，下肢骨折手術對于麻醉平面雖無較高要求，但由于該手術難度較大、手術時間較長，術中極易對患者的呼吸系統、循環系統等造成影響；特別是對于年齡較大的患者，引起心血管代償能力差，故而極易造成血流動力學波動，促使手術風險增加，故而對麻醉的要求也較高[1-2]。以往臨床上多采用全身麻醉，但患者易產生應激反應，且會對血流動力學造成影響[3]。隨著研究的深入，臨床上逐漸將超聲引導的神經阻滯聯合全身麻醉應用于該類患者的治療中，現采用神經阻滯聯合全麻對我院2017年1月—2019年1月收治的下肢骨折手術患者進行了研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月—2019年1月收治的下肢骨折手術患者80例進行研究；納入標準：（1）患者均知曉本次研究，簽署知情同意書；（2）患者均對手術方式及麻醉藥物耐受，無手術禁忌癥；（3）患者ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；（4）患者均無精神疾病與意識障礙，可配合研究；排除標準：（1）排除不愿參與研究者，中途退出研究者；（2）排除對研究方式不耐受者；（3）排除因精神疾病或意識障礙不能配合研究者；根據麻醉方式的不同進行分組，對照組40例，其中男26例，女14例，年齡24～69歲，平均（45.2±3.9）歲；觀察組40例，其中男27例，女13例，年齡25～63歲，平均（44.6±4.1）歲；本研究經醫院醫學倫理委員會通過，兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

兩組均行全麻誘導，予以患者0.03 mg/kg咪達唑侖、1.5 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼靜脈注射治療；待患者意識消失后，予以患者0.6 mg/kg羅庫溴銨治療；然后置入喉罩行機械通氣；術中行全憑靜脈維持麻醉，即瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）；術前10 min停止；術中以患者血壓、BIS值、心率等情況對藥物劑量進行適當調整，必要時予以患者血管活性藥物治療。

觀察組則全麻誘導后，于超聲引導下行股神經、坐骨神經阻滯；股神經阻滯方法：取患者仰臥位，對腹股溝區進行常規消毒，在腹股溝韌帶下方股動脈搏動處放置Sono Site便攜式超聲儀探頭，以超聲圖像明確股動脈、股神經及股靜脈；平行插入導針，以超聲回聲情況對進針方向進行調整，穿過筋膜、有明顯突破感后，注入0.5%羅哌卡因10 mL完成阻滯。坐骨神經阻滯：適當墊高患者患肢，取髂后上棘與坐骨結節間的連線，取髂后上棘6 cm處為穿刺點；于超聲引導下平行進針，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因10 mL完成阻滯。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者不同時刻生命體征變化情況，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等，分別在麻醉前（T1）、誘導麻醉后（T2）、置喉罩即刻（T3）、置喉罩后30 min（T4）、置喉罩后1 h（T5）五個時刻進行監測。

（2）對兩組蘇醒時間、拔管時間進行統計比較。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻生命體征相關指標比較

兩組T1、T2時刻比較HR與MAP水平差異無統計學意義（P＞0.05）；T3、T4、T5時刻比較兩組患者HR與MAP水平差異具有統計學意義（P＜0.05）；見表1。

2.2 兩組拔管時間與蘇醒時間比較

觀察組拔管時間與蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

手術是臨床上治療下肢骨折的有效方式，但因其手術難度較大，合理選擇麻醉方式非常重要。全身麻醉為骨科手術常用的一種麻醉方式，具有較好的麻醉效果，但仍有一定的不足之處，如易引發應激反應、對血流動力學影響較大、易增加心血管負擔等[4-6]。

隨著研究的深入，臨床逐漸認識到下肢的主要神經支配為腰叢及腰骶叢，其中以股神經與坐骨神經最為重要。然而，既往臨床上通常將解剖標志、異感定位等盲探法作為神經阻滯的常用方式，其操作難度相對較大，且難以對局部麻醉藥物的擴散情況進行明確，從而難以保證阻滯效果，且極易造成神經及周圍血管損傷。而經定位作為影響神經阻滯效果的關鍵因素，在目標神經周圍置入神經導管能夠盡可能的發揮局麻藥物的功效，同時還可避免對神經、血管及周圍結構造成損傷[7-9]。近年來，隨著超聲技術的發展，臨床上逐漸將超聲引導應用于麻醉中；于超聲引導下可促使操作者清晰的對目標神經結構、穿刺針走位、局麻藥擴散情況等進行觀察，從而可有效的提高神經組織的安全性與準確性，對提高置管成功率、減少機體損傷有重要意義[10-11]。本次結果顯示兩組T1、T2時刻比較HR與MAP水平差異無統計學意義（P＞0.05）；T3、T4、T5時刻比較兩組患者HR與MAP水平差異具有統計學意義（P＜0.05）；且相對于觀察組而言，對照組患者不同時間HR、MAP變化更為明顯（P＜0.05）；且兩組患者蘇醒時間、拔管時間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示聯合麻醉對血流動力學的影響更小，穩定性更高。分析其原因，與研究中采用超聲引導神經組織聯合全麻方式進行麻醉，并于全麻后行超聲引導神經阻滯處理可減少清醒狀態下行神經阻滯給患者造成心理應激有關[12]。

表1 兩組患者不同時刻生命體征相關指標比較（

表1 兩組患者不同時刻生命體征相關指標比較（

MAP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 77.9±5.8 70.3±5.3 76.9±6.3 77.3±5.4 76.8±6.2 81.5±4.9 72.5±6.6 82.0±5.5 82.5±5.0 82.0±6.4組別 HR（次/min）對照組 77.4±5.3 69.0±4.9 85.6±7.0 83.5±6.0 83.9±6.6 81.8±5.2 71.9±5.8 95.7±7.9 96.2±7.9 95.2±6.9 t值 0.402 1.139 5.843 4.858 4.959 0.266 0.432 9.001 9.268 8.871 P值 0.344 0.129 0.000 0.000 0.000 0.339 0.334 0.000 0.000 0.000

表2 兩組拔管時間與蘇醒時間比較（

表2 兩組拔管時間與蘇醒時間比較（

組別 例數 拔管時間（min） 蘇醒時間（min）觀察組 40 14.3±2.5 10.5±2.2對照組 40 18.2±2.9 13.2±3.0 t值 - 6.442 4.590 P值 - 0.000 0.000

綜上所述，超聲引導下神經阻滯聯合全麻的應用有利于提高下肢骨折手術患者麻醉的穩定性，并可減少鎮痛藥物用量。