非侵入性分子標志物對潰瘍性結腸炎內鏡活動度的判斷價值

陳金敏 高 山 童旭東

湖北省襄陽市中心醫院(湖北文理學院附屬醫院)消化內科(441000)

潰瘍性結腸炎(UC)是消化道的慢性炎癥疾病，以往在西方國家常見[1]。2013年亞太多中心流行病學調查研究[2]顯示亞洲地區UC的發病率和患病率增長速率已高于歐美等國家，但總體發病率和患病率仍低于西方國家。UC是一種慢性病，其病程遷延，臨床治療方案的選擇需遵循分級、分期治療的原則，目前逐漸重視內鏡下黏膜愈合(HM)這一治療終點[3]。鑒于UC常呈復發與緩解交替的狀態，及時、準確、動態地評估疾病活動度對指導臨床醫師調整治療方案和判斷預后具有重要的臨床意義。電子結腸鏡檢查具有侵入性，實驗室標志物尤其是糞便標志物能較好地反映疾病活動度。糞便標志物由一組來源各異的物質組成，可從發炎的腸道產生或直接從腸道漏至腸腔，有望成為判斷UC活動度的一種非侵入性、價廉、敏感性和特異性均較高的檢測標志物。本研究通過測定UC患者中非侵入性分子標志物尤其是糞鈣衛蛋白(FC)水平，旨在評估非侵入性標志物對UC內鏡活動度的判斷價值。

對象與方法

一、一般資料

選取2016年8月—2018年3月在襄陽市中心醫院消化內鏡中心行電子結腸鏡檢查的UC患者56例(其中男性23例，女性33例，年齡18～74歲，中位年齡36歲)和腸易激綜合征(IBS)患者25例(其中男性10例，女性15例，年齡 19～66歲，中位年齡34歲)。UC的診斷標準參照炎癥性腸病學組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012·廣州)》[4]，IBS的診斷符合羅馬Ⅲ診斷標準[5]。排除標準：常規結腸鏡檢查未達到回腸末端；有消化道手術史的患者；最近1個月合并其他系統感染、腫瘤、風濕免疫性疾病、創傷或手術等其他可能導致CRP和ESR升高的情況；最近1個月服用過NSAID的患者；妊娠期婦女、兒童(年齡<18歲)。UC患者臨床疾病活動度評估參考臨床活動度指數(CAI)(CAI ≤4分為臨床緩解，>4分為臨床活動)。UC內鏡活動度評估采用Mayo評分(0～2分緩解期，3～5分輕度活動，6～10分中度活動，11～12分重度活動)。按照蒙特利爾分型，16例患者為直腸型(E1)，21例左半結腸型(E2)，19例廣泛結腸型(E3)。入選者均取得知情同意。

二、方法

1. 標本和資料搜集：留取UC、IBS患者腸道準備前3 d內的糞便標本，用攪拌棒至少在6個位點取樣6～10 g，-80 ℃保存備用。所有患者行結腸鏡檢查當日測定CRP、ESR。同時記錄患者的基本信息、最近一周癥狀、最近藥物使用情況等，并行CAI評分。所有電子結腸鏡檢查均由有至少5年內鏡檢查經驗的醫師操作，同時評估內鏡活動度。

2. FC、CRP和ESR的定量檢測：糞便標本室溫解凍后，取50～100 mg標本，放入5 mL離心管，計算糞便的凈含量，按照質量/容積(mg/mL)=1∶50的比例加入萃取液，充分振蕩30 min混勻后取2 mL勻漿，3 000×g離心15 min，取上清液1 mL留存備用。嚴格按照ELISA試劑盒(瑞士Bühlmann公司)說明書步驟進行FC定量檢測。CRP的檢測采用西門子BN ProSpec全自動特種蛋白儀，ESR的檢測采用意大利Vital Microsed-System全自動血沉儀。

三、統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件。非正態分布的計量資料以中位數、四分位間距和全距表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。應用非參數Spearman相關檢驗行相關性分析。以ROC曲線評估各指標評估UC內鏡活動度的效能。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、非侵入性指標比較

UC患者FC濃度明顯高于IBS患者[501.7(6.7～2 266.0) μg/g對9.9 (0～394.4) μg/g，P<0.001]，緩解期、活動期UC患者FC水平亦明顯高于IBS組(P<0.001)。

活動期UC患者FC、CAI、CRP、ESR均顯著高于緩解期UC(P<0.001)；中度活動期UC患者FC、CAI均顯著高于輕度活動期UC(P<0.05)；重度活動期UC患者FC、CRP、ESR顯著高于中度活動期UC(P<0.05)(表1)。

二、非侵入性指標與Mayo評分的關系

UC患者FC、CAI、CRP和ESR與Mayo評分相關(相關系數分別為0.814、0.724、0.610、0.657，P<0.001)。

三、非侵入性指標與病變累及部位的關系

不同疾病累及部位的內鏡活動度相比差異有統計學意義(P<0.001)。不同病變累及部位的內鏡活動期患者的FC、ESR相比差異有統計學意義(P=0.012，P=0.028)，其中廣泛結腸型FC濃度顯著高于左半結腸型和直腸型。而內鏡緩解期不同病變部位的UC患者FC相比無明顯差異(P=0.217)(表2)。

四、非侵入性指標的診斷效能

ROC曲線分析顯示，FC臨界值為50 μg/g時，鑒別UC與IBS的敏感性和特異性分別為85.7%和76.0%。FC臨界值為200 μg/g時，預測內鏡活動度的敏感性和特異性分別為92.3%和94.1%(表3)。

討 論

腸道慢性炎癥使UC患者黏膜變脆、腸壁變薄，行結腸鏡檢查時出現腸穿孔、出血、感染的概率相應增高。且UC病程遷延，患者多對結腸鏡檢查有懼怕心理，復診依從性差，直到出現嚴重癥狀或并發癥才就醫，影響疾病的預后。目前臨床急需非侵入性分子標志物來動態監測UC的疾病活動度，避免結腸鏡的過度使用，節省醫療資源。

活動期UC時，機體產生急性炎癥反應，引起血漿和糞便中的蛋白濃度升高，CRP、ESR、降鈣素原(PCT)等是臨床常用的反映疾病活動度的血液指標[6]。本研究發現，CRP和ESR能區分不同的UC內鏡活動度，但敏感性較低，診斷效能有限。

目前對糞便標志物的研究逐漸增多，包括腸道中性粒細胞來源的乳鐵蛋白、溶菌酶、彈性蛋白、髓過氧化物酶、鈣衛蛋白等，其中FC是目前研究最多的糞便標志物。FC是一種分子質量為36 kDa(1 Da=0.992 1 u)的鈣鋅結合蛋白，占中性粒細胞和活化的巨噬細胞胞質蛋白的60%[7]。FC常用于鑒別器質性與非器質性腸道疾病，如區分炎癥性腸病(IBD)和IBS，當FC升高時建議進一步行結腸鏡檢查，以便及時檢出IBD或合并其他器質性病變的患者。van Rheenen等[8]的一項高質量meta分析納入了670例成人IBD患者，發現FC診斷可疑IBD患者的合并敏感性和特異性分別為93%和96%。有研究[9]以50 μg/g為FC臨界值，鑒別IBD與IBS的敏感性為76%，特異性為93%，陽性預測值97%，陰性預測值為53%，AUC為0.786，準確性為69%。本研究以IBS患者作為對照，結果顯示FC鑒別兩者具有較高的診斷價值。

表1 UC患者FC、CAI、CRP、ESR水平的比較 [M(Min～Max)]

*與緩解期比較，P<0.001；#與輕度UC比較，P<0.05；▲與中度UC比較，P<0.05

*與相應緩解期直腸型比較，P<0.05；#與相應緩解期左半結腸型比較，P<0.01

表3 FC、CAI、CRP和ESR預測UC患者內鏡活動度的診斷效能(%)

近年發現，FC還可用于評估IBD患者內鏡活動度、預測患者的預后。臨界值為140 μg/g，FC與CD、UC內鏡評分明顯相關(r=0.54，P<0.01；r=0.75，P<0.01)，診斷IBD內鏡下活動性的敏感性為86%，特異性為72%，陽性預測值為64%，陰性預測值為90%，AUC為0.87[10]。Scaioli等[11]的研究認為FC>193 μg/g為UC的復發因素(HR=5.9，P<0.001)，預測復發的敏感性為65%，特異性為98%，陽性預測值為92%，陰性預測值為88%，AUC為0.87，準確性為89%。國內外多項研究顯示UC患者內鏡活動度與FC濃度的相關系數為0.548～0.876[12-16]，結果差異可能來源于不同研究所采用的內鏡活動度評分系統和內鏡緩解臨界值界定的不同。目前用于臨床科研工作的UC內鏡活動度評分標準主要為Truelove and Witts評分、Baron評分、Rachmilewitz評分、改良的Baron評分、Mayo評分、UCEIS評分、UCCIS評分等。其中Mayo評分系統從患者癥狀、內鏡下表現并結合醫師的總體評價方面客觀反映疾病活動度，被廣泛應用于隨機臨床試驗來評價治療效果。本研究發現，Mayo評分與FC的相關系數為0.814，FC能區分緩解期和輕度、中度和重度活動度UC。同時不同病變部位的UC患者的內鏡下活動度相比差異有統計學意義，進一步行分層分析時候發現，內鏡緩解期不同病變部位的UC患者的FC濃度無明顯差異，可能與樣本量較小有關。而在內鏡活動期，廣泛結腸型FC濃度顯著高于左半結腸型和直腸型，說明FC濃度與病變累及范圍相關，能反映全消化道炎癥水平。本研究還發現，CAI與Mayo評分的相關性較高，這可能是由于兩者評分細則中包含重復的臨床癥狀評估條目。雖然CAI和CRP在臨床常用臨界值下的特異性相對較高，但敏感性有限(分別為66.7%、46.2%)，并不能及時發現黏膜活動性炎癥，容易延誤病情。因此，FC有望作為一種更精確、客觀的標志物來預測UC的內鏡活動度。

目前已有多項研究證實了FC的臨床價值，但仍存在許多問題需要解決，如FC的穩定性、一次排便中分布的均一性、一天或每天的波動情況、糞便標本的標準化采集以及FC臨界值等問題。在臨床實踐中，醫師需根據不同的臨床情況、患者疾病譜、醫院所采用的試劑盒種類、實驗室環境等制定最佳的FC臨界值[17]。

總之，與其他臨床常用炎癥指標相比，FC能更好地發現UC患者腸黏膜活動性炎癥，臨床醫師可參考FC值來動態監測疾病活動度，避免結腸鏡的過度使用，同時及時發現活動性炎癥。但需大樣本多中心研究進一步探討糞便的標準化采集、FC臨界值等問題。