左心室流出道及鄰近結構室性心律失常體表心電圖鑒別流程

虞虹艷 林佳選 李嘉 李岳春 李進 季亢挺 殷日鵬 林加鋒

特發性室性心律失常（VAs），由特發性室性期前收縮（PVCs）和室性心動過速（VT）組成，絕大多數無器質性心臟病。近些年來，射頻消融治療VAs不斷增加[1-2]，這些VAs約70%起源于心室流出道（VOT），其中以右心室流出道（RVOT）的報道為多見，左心室流出道（LVOT）及其鄰近結構較少見。本文報道經射頻消融成功的272例起源于LVOT及其鄰近結構的VAs，探討LVOT及其鄰近結構不同部位VAs的ECG特征，并提出鑒別流程。

1 對象和方法

1.1 對象 2006年10月至2016年6月，溫州醫科大學附屬第二醫院心內科導管射頻消融治療VAs 1 529例，男641 例，女888例，年齡7～86（48.35±17.31）歲。其中272例（17.79%）符合以下入選條件：（1）射頻消融成功；（2）經X線或三維標測證實有效靶點在LVOT（主動脈竇及竇下）及其鄰近結構[包括二尖瓣環前壁心內膜（Endo-MAA）、心大靜脈遠端（DGCV）及其移形區]；（3）排除在上述區域標測到“最早”心室電位但消融無效者。其中男134 例，女 138 例，年齡 19～79（55.06±14.52）歲；病程 0.5～11（2.79±2.18）年。所有患者均有明顯癥狀，且曾服用 2～3種抗心律失常藥物（AAD）均無效。入選272例患者行血生化、胸部X線、超聲心動圖等檢查，未發現器質性心臟病，但有39例（14.33%）存在左心室輕度增大，測量心室舒張末期內徑在52～73mm，13例左心室射血分數＜50%，經消融治療成功后半年，復查均恢復正常范圍；246例患者行24h動態心電圖檢測，觀察24hVAs的數量和發作特點，其總數 11 079～48 972（22 412±9 436）次/24h。臨床表現為單純PVCs218例，PVCs伴短陣VT48例，伴持續性VT6例。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查及測量 ECG記錄為紙速25mm/s的日本光電12導聯同步心電描記儀。電生理檢查儀為美國GE公司的Prucka，紙速100mm/s。VAs的QRS波群測量方法：以竇性心律的T-P段為等電位線，每個導聯連續測量3個PVCs或IVT的q、R、s波群振幅，計算QRS波群的算術平均值，比較各組ECG VAs的形態學特征；當胸前導聯R/S=1時，定義為胸前導聯移行區（包括PVCs或IVT及竇性心律），將其進行數字化轉換，如胸前導聯移行區在V2以2來表示，在V2～V3之間以2.5來表示，依次類推；根據Yoshida等[3]方法計算胸導聯移行指數，即VAs胸導聯移行-竇律胸導聯移行的差值。按圖1的方法測量下列ECG指標[4]：（1）假性δ波時間：QRS波起始至其升支第一個挫折的最大時間；（2）R波類本位曲折偏移時間（IDT）：QRS波起始至 V2導聯 R 波頂峰時間；（3）QRS時間：12導聯中QRS波起始至終末的最大時間；（4）最大偏移指數（MDI）：為 IDT 與 QRS時間的比值。Q、R、S指相對高振幅（＞0.5mV）的波，q、r、s指相對低振幅（≤0.5mV）的波。

圖1 ECG指標的測量方法

1.2.2 心內電生理檢查及消融治療 所有患者術前停用至少5個半衰期AAD。穿刺右側股動脈置入7F動脈鞘，以術前體表ECG的初步定位為依據，直接經鞘管送入四極消融導管依次至LVOT（半月瓣上或瓣下）或Endo-MAA進行標測和消融；若LVOT未能標測到理想靶點，可穿刺股靜脈至RVOT進行標測與消融；如無效，則經冠狀靜脈竇至DGCV移形區進行標測與消融；如消融仍失敗，最后穿刺房間隔在Aglilis NxT鞘支撐下將消融導管以反S形調整至左冠竇下再次進行標測與消融直至消融術成功。常規選擇溫控消融導管，預設溫度52～55℃，預置能量30～50 W，阻抗80～140Ω；經DGCV放置消融導管者，選擇鹽水灌注消融導管，預設溫度43℃，預置能量30W，鹽水灌注速度應調至30～60ml/min，溫度達50℃（鹽水灌注導管37℃）后試放電10 s；10 s內PVCs消失或VT終止，或在放電過程中出現與自發PVCs心電圖形相同的頻發PVCs及短陣VT且很快消失，即認定為有效靶點。在有效靶點鞏固放電60～180 s，連續觀察30min。消融終點以VAs消失，電生理刺激及靜脈滴注異丙腎上腺素等原先可誘發VAs的方法不能誘發為標準。

1.3 隨訪方法 （1）術后心電監護不＜48 h；（2）一律停用AAD；（3）術后3個月復查動態心電圖（DCG）和超聲心動圖，以判斷遠期效果；（4）門診隨訪，建立檔案。

1.4 成功標準[5]即刻成功標準：術后PVCs消失，或偶發PVCs(≤1次/min)或VT不能被誘發，或術后密切觀察30 min，與術前單形性PVCs形態完全相似的PVCs總數＜10個；遠期成功標準：射頻消融術后3個月常規行DCG檢查，PVCs完全消失，VT未再復發，或PVCs總數較術前明顯減少（＞75%以上），不適癥狀獲明顯改善。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。分析心電圖鑒別指標的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LVOT及鄰近結構不同起源VAs的標測與消融結果272例消融成功者，其中采用三維標測系統Carto 3或Ensite-NavX及冷鹽水灌注消融導管進行標測與消融139例，采用普通溫控消融導管進行標測與消融133例。根據有效靶點X線影像及三維標測定位，分為以下6組：（1）左冠竇（LCC）組 110例；（2）右冠竇（RCC）組 35例；（3）左右冠竇交界處（L-RCC）組16例；（4）左冠竇下（ILCC）組 42例；（5）二尖瓣環前壁心內膜（endo-MAA）組 18例；（6）DGCV移形區組51例。6組患者一般臨床資料及標測與消融結果的比較見表1～2。

表1 6組一般臨床資料的比較[例（%）]

表2 6組標測與消融結果的比較

由表1可見，除DGCV組年齡低于RCC組及ILCC組外，其他各組一般臨床資料無統計學差異（均P＞0.05）；由表2可見，LCC組僅10.0%可完成起搏標測，明顯低于其他5組（均P＜0.01）；DGCV組放電時間明顯少于而X線曝光及手術時間明顯長于其他5組（均P＜0.01）。

2.2 主動脈瓣上、瓣下及Endo-MAA起源VAs ECG特征的比較 以上部位分為5組，其共同ECG特征是：（1）下壁導聯均呈單向R波；（2）aVR、aVL導聯均呈QS型；（3）除Endo-MAA組在V4～V6導聯有s波呈Rs型外，其他各組均呈單向R波。5組ECG的比較見圖2及表3。

圖2 LVOT及鄰近結構不同起源VAs ECG特征的比較

由表3可見，（1）RCC組及L-RCC組Ⅰ導聯以正向波為主，呈R、r或Rs型，分別占91.43%及93.75%，明顯多于LCC組的19.09%及ILCC組26.19%和Endo-MAA組的 0（均P＜0.01）；（2）5組下壁導聯均呈 R 型，aVR、aVL導聯均呈QS型，RCC組（94.29%）及L-RCC組（93.75%）表現為 RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，明顯高于 LCC組的20.00%及ILCC組30.95%和Endo-MAA組的0（均P＜0.01）；（3）5 組胸前導聯 QRS 波群形態亦有區別，ILCC組及Endo-MAA組在V1導聯以正相波為主呈R型（73.81%及88.89%），胸前導聯移行在V1導聯之前（分別為92.86%及100.00%），而RCC組及LCC組多數呈rS型（分別占80.00%及55.45%），胸前導聯移行多數在V2～V3，L-RCC組在V1導聯100.00%呈qrS或QS型為其特征；（4）ILCC組及Endo-MAA組多數患者下壁導聯R波降支有切跡（78.57%及100.00%），而另3組下壁導聯R波降支很少有切跡（均P＜0.01）；（5）ILCC組90.48%在V4～V6導聯無s波呈R型，而Endo-MAA組僅5.56%在V4～V6呈 R 型（χ2=39.94，P＜0.01）。

若以Ⅰ導聯呈R、r或Rs型作為診斷RCC及LRCC起源的指標；以V1及V4～V6導聯呈單向R型作為診斷ILCC起源的指標；以V1呈R型、V4～V6導聯呈Rs型作為診斷Endo-MAA起源的指標；V1呈qrS或QS診斷L-RCC起源；則其靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值見表4。

2.3 DGCV移形區VAs的ECG特征 51例DGCV消融成功者，按圖3以前室間靜脈開口為界，將其分為DGCV1組（心大靜脈遠端1）、DGCV2組（心大靜脈遠端2）、EDGCV組（心大靜脈遠端延伸支）及PAIV(前室間靜脈開口近端)組，其共同的ECG特征是下壁導聯均呈單向R波，aVR、aVL均呈QS型。仔細分析DGCV移形區的心電圖特征發現，其與LCC、RCC、ILCC及end-MAA的心電圖特征有類似之處：（1）EDGCV組與RCC組類似，表現為RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，Ⅰ導聯以正向波為主呈R或r型，其他3組則相反；（2）DGCV2組與ILCC組相似，在 V1及 V4～V6導聯多數呈單向 R波為其特征；（3）DGCV1組與end-MAA組類似，在V1導聯呈R型無S（s）波，V5～V6導聯呈 RS 或 Rs型（有 S 波）；（4）PAIV 組與LCC 組相似，V1導聯呈 rS或RS型（有 S波），V5～V6導聯呈R型（無S波）。此外，胸前導聯移行區DGCV1及DGCV2組常在V1導聯之前，EDGCV組在V1或V2導聯，而PAIV組常在V2或V2～V3導聯之間。DGCV不同部位PVC/VT心電圖特征的比較見圖3及表5。

表3 5組體表ECGQRS波群特征的比較[例（%）]

表4 不同指標對主動脈瓣上、瓣下及Endo-MAA不同起源VAs的診斷價值[例（%）]

若以下壁導聯存在升降支雙挫折作為診斷DGCV1、DGCV2起源VAs的指標，Ⅰ呈R或r型作為診斷EDGCV起源的指標，V1及V4～V6均呈R波作為DGCV2起源的指標，V1呈R型V4～V6呈Rs波作為DGCV1起源的指標，則其靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值見表6。

上述各組以下 ECG 指標[4]：（1）假性 δ 波時間；（2）R波類本位曲折偏移時間（IDT）；（3）QRS 時間；（4）最大偏移指數（MDI）。結果見表7。

圖3 將DGCV分為4個區域，DGCV1=心大靜脈遠端1，DGCV2=心大靜脈遠端2，PAIV=前室間靜脈近端，EDGCV=心大靜脈遠端延伸支，RVOT=右心室流出道，LVOT=左心室流出道（圖片參考自林加鋒《室性心律失常消融學》，浙江大學出版社2013年版）

如果以假性 δ 波時間≥54ms、IDT≥70ms、MDI≥0.54作為鑒別DGCV組與ASOV組（即LCC組、RCC組及L-RCC組）、ILCC和Endo-MAA的指標，則其靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值見表8。

表5DGCV不同部位VAsECG特征的比較

表6 不同指標對DGCV不同起源VAs的鑒別價值[例（%）]

表7DGCV與Endo-MAA、ASOV、ILCC起源VAsECG指標的比較

表8 假性δ波、IDT、MDI在DGCV與ASOV、ILCC及Endo-MAA起源VAs中的鑒別價值[例（%）]

由表8可見，假性δ波時間≥54ms對鑒別DGCV組與LCC、RCC、L-RCC、ILCC和Endo-MAA具有更高的靈敏度與特異度。

3 討論

特發性室性心律失常中，起源于RVOT為最常見的類型，其次為LVOT及其鄰近結構，還有少部分起源于三尖瓣環、二尖瓣環、主動脈瓣和二尖瓣聯合區、肺動脈干甚至心外膜[6-8]。盡管起源點及臨床表現形式不同，但其機制均為環腺苷酸介導的觸發活動，依賴于細胞內的鈣負荷和延遲后除極，可為增加心率的方式、程序刺激及正性變時性藥物所誘發[9]。

起源于VOT部位的VAs，其ECG在下壁導聯均呈高R波，但在其他導聯上則不同。一般而言，V1～V3導聯QRS波群主波向下呈rS型，胸前導聯移行區在V3或之后，起源于RVOT；反之，則起源于LVOT，V1導聯QRS波群主波向下或向上呈rS、RS或Rs型，V2導聯QRS波群主波向上呈rs或Rs（r/s＞1）型，胸前導聯移行區在V2導聯或之前[7]，但部分患者可表現為rV1＞rV2，胸前導聯移行區在V2～V3，此時應根據V1、V2導聯R波時限比值及R波振幅比值進行判斷，若R波時限比值≥50%、R波振幅比值≥30%，則起源于 LVOT，反之起源于 RVOT[10]。Betensky等[11]認為若胸前導聯移行竇律下早于VAs下的胸前導聯移行，可以100%排除VAs起源LVOT，而兩者相等或前者稍晚，則計算V2導聯的移行比，該比值≥0.6對于預測LVOT起源的VAs有95%的靈敏度和100%的特異度。Yoshida等[3]注意到現行的判定標準在心臟轉位患者中的預測價值有限，提出了移行指數，移行指數＞0對起源于LVOT的VAs預測靈敏度及特異度分別達88%和82%。

本研究對272例消融成功的LVOT及其鄰近結構VAs，根據有效靶點的起源，分為LCC、RCC、L-RCC、ILCC、Endo-MAA及DGCV移行區6組，先對前5組進行ECG特征分析，結果發現：（1）RCC組(91.43%)及 LRCC組（93.75%）在Ⅰ導聯呈R、r或Rs型明顯高于LCC組的19.09%及ILCC組26.19%和Endo-MAA組的0（均P＜0.01）；（2）雖然這些起源VAs在下壁導聯均呈R型，在aVR、aVL導聯均呈QS型，但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同，RCC組（94.29%）及L-RCC組（93.75%）表現為RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，而另3組則相反，多數表現為RⅢ＞RⅡ、QSaVL＞QSaVR（均P＜0.01）；（3）ILCC 組（73.81%）及 Endo-MAA 組（88.89%）在V1導聯呈R型，胸前導聯移行在V1之前（分別為92.86%及100.00%），而RCC組及LCC組呈rS型（分別占 80.00%及 55.45%），胸前導聯移行多數在 V2～V3，V1導聯呈qrS或QS型為L-RCC組（100.00%）；（4）ILCC組（78.57%）及Endo-MAA組（100.00%）在下壁導聯R波降支有切跡，而另3組很少有切跡；（5）ILCC組與Endo-MAA組的主要區別是后者在V4～V6導聯呈Rs型，前者呈單向R型。若以Ⅰ導聯呈R、r或Rs型作為診斷RCC及LRCC起源VAs的指標；以V1及V4～V6導聯呈單向R型作為診斷ILCC起源VAs的指標；以V1呈R型、V4～V6導聯呈Rs型作為診斷Endo-MAA起源VAs的指標；以V1導聯呈qrS型作為診斷VAs起源于L-RCC的指標，V1呈qrS或QS診斷L-RCC起源；則其靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值分別為92.16%、81.18%、59.47%、97.87%；73.81%、97.21%、86.11%、94.05%；88.89%、99.01%、88.89%、99.01%；100.00%、96.59%、69.57%、100.00%。

此外，本研究對第6組即51例DGCV不同起源VAs的ECG特征分析顯示，若以下壁導聯存在升降支雙挫折作為診斷DGCV1、DGCV2起源VAs的指標；以Ⅰ呈R、Rs或r型作為診斷EDGCV起源的指標；以V1及V4～V6均呈R波作為DGCV2起源的指標；以V1呈R型V4～V6呈Rs波作為DGCV1起源的指標，則其靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值分別為100.00%、100.00%、100.00%、100.00%；66.67%、97.62%、85.71%、93.18%；84.62%、94.74%、84.62%、94.74%；90.91%、97.50%、90.91%、97.50%。另發現，DGCV不同亞組具有更長的假性δ波時間，若以假性δ波時間≥54ms作為鑒別DGCV組與LCC、RCC、ILCC和Endo-MAA的指標，則其靈敏度為86.27%、特異度為90.95%、陽性預測值為68.75%、陰性預測值為96.63%。

據此我們提出LVOT及其鄰近結構不同起源VAs的鑒別流程見圖4。

圖4 LVOT及其鄰近結構不同起源VAs的ECG鑒別流程（參考自中華心血管病雜志2017第45卷第4期第312頁，本流程與其略有不同）

本研究的不足之處是：（1）未能對所有（僅入選消融成功）的LVOT及其鄰近結構的VAs的ECG特征進行比較與分析，可能存在抽樣偏倚；（2）僅為回顧性分析，未能對鑒別流程作進一步前瞻性的驗證。今后我們將收集更多的病例，對本鑒別流程作進一步前瞻性研究。