骨髓活檢與涂片對全血細胞減少癥的診斷一致性研究

薛宏怡 竺楓 王宏強 陸風雁 邱雷 王輝 楊序春

多種血液系統疾病在發病初期表現為全血細胞減少，如骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、急性白血病（AL）等，而不同疾病的治療與預后有很大差異，因此全血細胞減少癥的病因診斷尤為重要。骨髓活檢、涂片是臨床確診全血細胞減少癥病因的主要方法。由于樣本留取方式不同存在各自的優缺點。本研究旨在探討骨髓活檢與涂片對全血細胞減少癥的診斷價值，評價該兩種方法的診斷一致性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年7月至2018年12月本院血液內科收治的全血細胞減少癥患者98例，其中男56例，女42例；年齡18～81歲，中位年齡52歲。所有患者血象同時符合：WBC＜4×109/L，Hb＜120 g/L，PLT＜100×109/L。患者均同時接受過骨髓活檢和骨髓涂片檢查。

1.2方法采用同步抽吸-活檢法留取患者骨髓標本。使用骨髓活檢針在髂后上棘或髂前上棘進針后，抽取骨髓液涂片，避開原穿刺點再咬取直徑約0.5～1.5cm左右的骨髓組織。骨髓涂片采用瑞氏-姬姆薩混合液染色。骨髓活檢標本以石蠟包埋，切片，姬姆薩染色。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.3 觀察指標 骨髓活檢觀察骨髓增生程度，造血組織、脂肪組織、造血細胞數量及分布情況，進行形態學分析；通過Gomori網狀纖維染色，觀察網狀纖維組織增生程度等。骨髓涂片低倍鏡下觀察有核細胞增生程度，油鏡下計數200個有核細胞，計數粒細胞、有核紅細胞、巨核細胞等各階段比例，注意有無異常細胞及病態造血表現，觀察細胞化學染色情況。分析骨髓活檢與骨髓涂片對MDS、AA、AL及其他全血細胞減少癥的診斷一致性。1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件；計數資料以頻數表示，采用Kappa一致性檢驗評價骨髓活檢與骨髓涂片的診斷一致性，Kappa≥0.75代表一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75代表一致性一般，Kappa＜0.4代表一致性較差；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨髓活檢與涂片對MDS的診斷一致性分析 在對MDS的診斷中，骨髓活檢與涂片的一致性一般（Kappa=0.732，95CI：0.629～0.895，P＜0.05），見表 1。

表1 骨髓活檢與涂片對MDS的診斷一致性分析（例）

2.2 骨髓活檢與涂片對AA的診斷一致性分析 在對AA的診斷中，骨髓活檢與涂片的一致性一般（Kappa=0.612，95CI：0.442～0.756，P＜0.05），見表 2。

表2 骨髓活檢與涂片對AA的診斷一致性分析

2.3 骨髓活檢與涂片對AL的診斷一致性分析 在對AL的診斷中，骨髓活檢與涂片的一致性較好（Kappa=0.875，95CI：0.763～0.973，P＜0.05），見表 3。

表3 骨髓活檢與涂片對AL的診斷一致性分析

2.4 其他診斷結果98例患者中另有多發性骨髓瘤5例，巨幼細胞性貧血4例，骨髓纖維化2例（其中1例骨髓纖維化因穿刺部位干抽未取得涂片標本，經活檢確診），淋巴瘤骨髓侵犯3例，非血液系統原發疾病22例（其中免疫性血細胞減少癥8例，肝硬化6例，感染性血細胞減少癥6例，骨髓轉移癌2例）。這些診斷因病例數較少未做骨髓活檢與涂片的診斷一致性分析。

3 討論

全血細胞減少癥不是一個獨立的疾病，它是一組高度異質性疾病在外周血上的共同表現[1]。其中以血液系統疾病最為多見，本研究中血液系統疾病占77.6%，與國內文獻報道的74.6%相符[2]。本研究中，MDS和AA患者最為常見，分別為24例和20例，占血液系統疾病的57.8%，在MDS、AA、AL 3種主要疾病中，骨髓活檢與涂片對AL的診斷一致性較好，而對MDS和AA的診斷一致性一般。由于骨髓活檢技術在骨髓增生程度上判定優勢明顯，故可以作為骨髓涂片判定AL和MDS的有效補充。此外，由于骨髓活檢技術受制于基質黏附力等因素較小，在AA判定上優勢明顯，尤其是骨髓涂片受制于稀釋等因素影響，很多增生低的涂片無法直接判定AA，需要多部位穿刺或通過活檢進行佐證。非血液系統疾病的全血細胞減少癥多見于肝硬化、自身免疫性疾病以及病毒感染，但這些疾病骨髓活檢和診斷的價值有限。

骨髓涂片因取材、制片、染色方便，報告周期短，是診斷血液系統疾病最常用的方法。骨髓涂片可以觀察細胞形態，對于細胞質內嗜天青顆粒、Auer小體等特征容易辨認[3]，對于白血病的分型診斷有著重要的輔助診斷作用，但其也有一定的局限性，如本研究中1例骨髓纖維化患者因穿刺部位干抽，難以取得涂片標本。本研究中有5例MDS患者骨髓涂片表現為粒系或紅系增生低下，未見MDS典型的病態造血表現，但骨髓活檢組織在骨小梁旁區可見原始細胞成簇狀聚集，最終診斷MDS。蔣比芬[4]分析77例MDS患者的骨髓活檢與涂片結果，發現骨髓活檢聯合涂片診斷MDS的陽性率遠高于骨髓涂片。骨髓涂片診斷陽性率低下考慮可能與留取標本少，不能展現骨髓網絡內造血細胞及其前體細胞的空間定位有關[3]。淋巴瘤骨髓侵犯以及多發性骨髓瘤在骨髓中往往成灶性分布，骨髓涂片因為干抽、稀釋以及網狀纖維伴隨瘤細胞浸潤骨髓而阻礙瘤細胞抽取，導致骨髓涂片檢查不能如實反映骨髓實際情況[5]。有文獻指出，骨髓活檢對于多發性骨髓瘤和淋巴瘤的診斷率高于骨髓涂片[6-7]。

綜上所述，引起全血細胞減少癥的疾病大多為血液系統疾病，而骨髓活檢和涂片在診斷血液系統疾病方面有各自的優缺點，同步行骨髓活檢和涂片可提高診斷準確率，減少漏診和誤診。骨髓涂片和活檢在AL中診斷一致性佳，但在其他血液疾病如MDS和AA中診斷一致性一般，建議聯合使用可提高診斷的準確率。若骨髓活檢和涂片仍不能確診，臨床上應注意排查其他系統疾病引起的全血細胞減少癥，如肝病、結締組織病等。