削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的療效

楊聰林

作者單位： 653100 云南玉溪，玉溪市人民醫院骨三科

在臨床上，足踝軟組織缺損較為常見，并且傷后非常容易感染，情況嚴重時會導致患者跟腱壞死，具有較高的致殘率[1]。現階段臨床主要選擇手術治療，應用游離皮瓣移植方式修復受損組織。一直以來臨床都在致力于研究高效安全的游離移植方式[2]。本研究以30例足踝部軟組織缺損患者為研究對象，分析削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2017年6月收治的足踝部軟組織缺損患者30例為研究對象。其中男性19例，女性11例；年齡8～48歲，平均38.0歲。致傷原因：道路交通傷16例，絞傷8例，墜落傷6例。足踝部軟組織缺損面積均>8.0cm×11.0cm，其中有2例道路交通傷和2例絞傷患者合并有粉碎性骨折。患者及患者家屬均知曉本次研究并且自愿簽署知情同意書。

2方法對傷口和創面進行徹底的清理，防止感染，確定皮膚破損程度，為后續治療提供相應的參考依據。不能一期行皮瓣移植術者應先穩定患者傷勢，防止出現感染，待患者的生命體征平穩后及時對患者的損傷和壞死組織進行清理切除，在切除組織的過程中要注意盡量保護患者的神經和肌腱。30例中12例接受Flow-through皮瓣修復，同時對足部血運進行重建；18例接受急診清創，骨折復位固定，開放引流，二期手術接受股前外側穿支皮瓣修復。

2.1 清創、骨折復位固定，負壓吸引 采用生理鹽水以及過氧化氫對患者創面進行反復沖洗、全面清潔。對于開放引流患者還需要在急診術后再次進行清創，同時對遲發壞死組織進行清理。給予足踝部骨折患者復位固定治療，如果足背部皮膚有缺損，則在一期開展反取皮植皮治療，修剪合適的VSD覆蓋材料對創面進行完全覆蓋，之后維持負壓吸引，負壓控制在50～100mmHg[3]。如果患者存在重要軟組織外露創面，則盡早將VSD拆除，密切觀察創面變化。如VSD拆除后創面無膿性滲出，則開展二期皮瓣修復，如有滲出則再次更換VSD引流。

2.2 游離股前外側穿支分葉皮瓣修復 (1)術前設計。在多普勒探測設備的輔助下對皮瓣的皮支搏動點進行觀察，結合患者實際創面大小對皮瓣切取位置進行確定。通常位置在髂前上棘及髕骨外上緣連線中點附近[4]。注意皮瓣設計需要大于患者創面實際面積10%[5]。接受Flow-through皮瓣修復患者術前接受CTA檢查，以確定降支遠端管徑是否符合修復要求。(2)受區準備。對創面進行徹底清創后，解剖并且根據實際需要游離出脛前、后動脈以及隱靜脈，為受區準備備用的吻合血管，同時在顯微鏡輔助下對受區血管情況進行探查。(3)皮瓣切取。患者取平臥位，硬腰聯合麻醉，根據術前設計對皮瓣進行切取。首先做皮瓣內側切口，沿皮下闊筋膜淺層斜行進入，在這過程中要注意止血；進入之后向外側對皮瓣進行游離；縱向將闊筋膜切開在肌間隙內向近端進行分離，之后能夠清楚看見旋股外側動脈發出的肌皮穿支，繼續向外側游離皮瓣，確認皮支穿出點。游離到穿支血管附近后，對其周邊闊筋膜切取3～4cm，所取皮瓣面積11.0cm×15.0cm～14.0cm×18.0cm。(4)皮瓣削薄。以皮瓣周緣為起點逐步修剪至穿出點附近，保留穿出點周圍半徑3～4cm區域的脂肪，這樣主要是為了防止穿支受到損傷。在顯微鏡輔助下皮瓣削薄，確定皮瓣血運良好后斷蒂，為了防止肌疝的出現皮瓣供區的闊筋膜修復必須在徹底止血之后進行。如果不能直接對供區的創口進行縫合，應該取對側大腿刃厚皮片進行移植修復，修復完成后對植皮區進行持續負壓吸引[6]。(5)皮瓣移植。在顯微鏡輔助下進行斷蒂，采用肝素鈉生理鹽水對皮瓣進行適當灌注，之后將皮瓣移至受區進行縫合，將皮瓣降支主干動脈與脛前、后動脈吻合，在必要的情況下將皮瓣靜脈與脛前、后大、小隱靜脈進行吻合。移植完畢密切觀察血運情況，確認無異常問題后在皮瓣下放置引流條，包扎其余創面，修復完畢。在患者接受手術治療之后迅速轉移至病房，并保持病房的溫度適宜，防止患者由于室溫的驟冷或驟熱出現血液或循環系統障礙[7]。術后監測皮瓣、皮片的溫度和顏色的變化，若有異常及時處理。此外，除特殊情況，患者一般取臥位，且將其受傷部分的肢體抬高，以預防由于體位的變化而導致血壓降低和血管收縮。為防止患者發生壓瘡，按時為患者翻身，并對其身體進行清洗。對切口附近應當保證敷料的干燥，防止敷料或血痂壓迫血管蒂。移植完成后住院觀察15d，皮瓣血供良好開始Ⅱ期手術，行斷蒂術，對患者創面進行修復。

2.3 術后功能恢復 患者術后正常的功能鍛煉在其踝關節恢復正常的進程中具有重要意義。斷蒂前應輕度活動踝關節，按摩固定的肢體及關節,以改善血液循環；鍛煉時避免牽拉皮瓣斷蒂，傷口拆線后,鼓勵患者下床活動,練習肩關節旋轉外展活動,膝關節屈伸、旋轉等，配合踝關節活動。需注意皮瓣修復部位感覺遲鈍,應加強自我護理能力,防止燙傷、刺傷。

3 評價指標 術后觀察患者的血壓、呼吸、脈搏等生命體征，并對患者的體溫和皮瓣、皮片的溫度和顏色進行觀察和記錄，統計皮瓣、皮片的成活率、壞死的病例數以及感染壞死的面積。療效分為顯效、有效和無效。顯效：傷口愈合良好，且皮膚柔軟，移植處色澤均一、血運正常；有效：傷口恢復較好，且血運正常，但患處的皮膚色澤和附近皮膚有一定的差異；無效：傷口愈合不良，且皮膚較硬，血運受阻，患處與周圍皮膚膚色差異明顯。

4結果30例中21例達到顯效，8例有效，1例無效；術后有效率達到96.67%。患者術后均未出現并發癥(肌疝、膝關節功能障礙以及嚴重瘢痕等)，術后皮瓣均未出現血管危象，隨訪1年患者受術區恢復良好，踝關節功能恢復，外形良好。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，35歲，交通事故致左足背皮膚軟組織缺損，末梢循環可，急診予清創，削薄股前外側穿支皮瓣覆蓋創面。a.術前皮膚軟組織缺損情況;b.取皮瓣;c.取皮瓣區縫合;d.皮瓣移植術后

討 論

臨床研究表明，足踝部開放性損傷嚴重患者通常選擇皮瓣移植修復進行治療。在以往常應用傳統的股前外側游離皮瓣修復，但經臨床實踐證明，這種治療方式存在皮瓣臃腫等問題通常需要開展二期手術修復[8]，這樣會在一定程度上增加患者負擔，嚴重影響患者的生活質量。隨著醫療水平的不斷進步與發展，削薄股前外側穿支皮瓣修復逐漸應用于臨床[4]。該術式在一定程度上彌補了傳統修復方式的缺陷，對皮瓣進行削薄避免皮瓣臃腫，有效提升移植皮瓣存活率，且該術式操作步驟不復雜具有較高的可行性。

削薄股骨外側穿支皮瓣在實際治療過程中要注意切開順序，嚴格遵循先內側后外側的原則，這樣主要是為了防止皮瓣穿支血管損傷，同時要注意皮瓣穿支血管周圍闊筋膜的保留，防止肌疝。最重要的是在進行皮瓣修薄的時候一定要適當保留供區，不要損傷血管，在皮瓣修薄完成之后密切觀察血運情況。同時在術后要給予相應對癥治療，如感染治療以及抗血管痙攣治療等以此促進患者預后，此外，要重點關注患者皮瓣血運情況以及營養狀態[9]。

本次研究結果表明，21例患者療效標準達到顯效，8例有效，1例無效；術后有效率達到96.67%。30例患者接受術后皮瓣均未出現血管危象，隨訪1年患者受術區恢復良好，踝關節功能恢復，外形良好。綜上所述，削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的臨床效果理想，治療優良率高，安全性高，值得臨床應用推廣。