兒童視光學相關問題討論（上）

李麗紅

眼科主任醫師、教授，華醫縱橫中國最具影響力的醫生。歷任中國婦幼保健協會兒童眼保健專業專家委員會副主任委員、兒童眼保健專業委員會副主任委員及兒童眼保健專科建設與拓展學組組長、兒童早期發展專業委員會委員；中國醫師協會云南眼科醫師分會常務委員、昆明市中小學近視眼防控中心專家委員會委員、昆明市婦幼保健院眼科主任、昆明市兒童醫院眼科主任。主編并出版專著：《兒童眼保健與公共衛生》（眼視光專業“十二五”國家規劃教材）、《兒童眼病篩查》第1版、國際奧比斯《實用小兒眼科教程》、《兒童眼病篩查》第2版、《孩子的護眼寶典》。在《英國眼科雜志（BJO）》《OSLIRETINA》《中華眼科雜志》等國內外雜志發表科研論文30余篇。

伴隨兒童生長發育，視光問題貫穿視覺功能發育的全過程。臨床兒童視光學亦屬于兒童眼保健范疇，具體任務包括采取眼分級醫學保健，推行兒童屈光性眼病的早防早治，研究兒童視覺發育與屈光特點、變化規律及影響因素，采取科學、有效、合理手段，準確測定眼的各種屈光參數及各級視覺功能，并通過治療性配鏡、增視性配鏡與預防性配鏡，以及視覺訓練、手術、功能康復等方法，矯治異常屈光及相關眼病，以求促進與保證兒童視覺功能的正常發育。根據近年近視防控的嚴峻形勢，筆者結合2008年發表的文章再次進行“兒童視光學相關問題討論”。

1 人眼發育

1.1 眼球的發育

人類眼球的發育從準媽媽懷孕的第1天就開始了，一直持續到6歲，眼球結構和功能的發育才趨于完成，但是眼球的緩慢發育一直持續到14歲，15歲左右趨于相對穩定。在妊娠期間（尤其是前 3 個月），眼睛受傷害的風險較大，如母體患病、營養不良、接觸有害射線和有毒物質等，均可影響到胎兒眼的正常生長發育，造成先天性眼病。

1.2 視力的發育

人類視力的發育主要在出生后，依托視覺經歷而逐漸完成。3歲前是眼球發育最快的時期，也是正常視力發育的關鍵期，剛出生的嬰兒，視力很低，只有光感，半歲兒童視力約為0.1，2～3歲時視力可達到0.4～0.8，4～5歲時視力可達到0.8～1.0，或更好，一般6歲以后與成年人相等。在此期間，任何干擾視覺通路的因素都可能影響視力發育，如果沒有得到及時矯治，將導致不可逆轉的視覺損害。如先天性白內障患兒若不及時手術，可因視覺剝奪造成永久性的視力殘疾。兒童屈光不正未得到及時發現和矯治可能會形成斜視弱視，導致永久性單眼或雙眼視力低下，沒有立體視覺功能。

1.3 雙眼視覺的形成

雙眼視覺是一種高級視功能，是指一個外界物體的形象，分別落在雙眼視網膜的對應點上（主要是黃斑部），神經興奮沿視覺通路傳入大腦，在大腦視覺中樞把來自雙眼的視覺信號分析，綜合成一個完整的、具有立體感知覺印象的過程。雙眼視覺是動物由低級到高級發展過程中認識環境的一種最高級、最完善的適應表現。有雙眼視覺，人們才能正確地判斷自身與客觀物體之間的關系，才能確定外界物體距離、深度和凹凸等立體感。雙眼視覺的形成從無到有，是隨兒童年齡的增長、視力的提高而逐漸形成的，從出生后6～8個月開始，雙眼協調運動及深度視覺逐漸發育，5歲開始成熟，8歲左右得以鞏固。由于雙眼視覺是視覺功能發育過程中較晚期獲得的本領，所以在內、外環境因素的影響下容易遭到破壞而產生紊亂。因此雙眼視覺是一把雙刃劍，倘若雙眼視覺發生障礙，將引起單眼視覺所沒有的一系列問題，如復視、混淆、抑制、異常視網膜對應、斜視、弱視、立體視覺喪失、調節異常、視疲勞等問題。

1.4 屈光系統的發育

剛出生的嬰兒眼軸較短，約為16mm，呈遠視狀態，隨生長發育，眼軸逐漸增長，遠視逐漸減輕，到發育完全時，則變為正視眼，這一發育過程稱為“正視化”。眼軸生長分2個時期：快速生長期和緩慢生長期。1～3歲，特別是1歲以內，眼軸生長較快，3歲時可達22.5～23mm，是快速生長期；4～14歲眼軸每年生長0.1mm，15歲基本穩定，是緩慢生長期。每增長1mm，約有3.00D的改變。整個過程有一定規律性，但是有很明顯的個體差異，在內因與外因作用下，不同發育結果可造成不同的屈光狀態，結果可能是病理性的，也可能是生理性的，也可能由于發育不良而停留于遠視階段，或由于過度發育而向近視化發展。正視眼是遠視眼和近視眼的過渡階段，真正屈光度為零的眼是極少數的，筆者在昆明地區所做的“嬰幼兒屈光狀態調查研究”顯示，嬰幼兒中正視眼僅占3.88%[2]，視力的好壞主要取決于雙眼自身結構與功能間的協調與平衡，結構和功能不匹配時就可能出現視力問題。

2 兒童視力特點

兒童視力有一個發育過程，均由早年的低常逐步發育至正常。即從新生兒期的光覺到6歲時的1.0左右，在此期間視力多不穩定，可有很大范圍的波動。由于兒童認知能力的發育及檢查方法的不同，各年齡段的準確視力難以確定。采用視動性眼震法（opti—cokinetie nystagmus，OKN），誘發電位法（visual evoked potential，VEP）及優選注視法（preferential looking，PL）測得的視力，出生時分別為0.05、0.1及 0.05；1歲時分別為0.33、0.5及0.4[3]。

視力表檢查視力是一種心理物理學的檢查，均為主覺功能，影響兒童視力檢測結果的因素很多（包括物理性、生理性、病理性及心理性），而上述的各種客觀檢查法有很多的局限性，結果僅供參考，不能隨意引以為據，更不能視之為標準。臨床上往往采用一些定性方法對兒童視力發育正常與否做出評估。

視力表視力分為正常、低常及超常。視力＜1.0，則屬低常視力。兒童視力低常不等于視力異常。視力低常是生理性還是病理性，可參考下列情況來區分：年齡大小、低常程度、是否對稱、近視力是否正常、屈光性質與程度、有無斜視以及其它眼病等情況綜合考慮。由于視力發育特點，在視覺發育期間通過正確合理矯治，低常的視力有望增進或恢復。

近視力為動態視力，與調節有關，年齡越小，調節能力越強，通過調節可在一定范圍內保持正常的遠近視力。可以根據改變測定距離檢查近視力，用以分析眼的調節功能，評價視覺能力，是一個很實用的臨床觀測指標。

3 兒童屈光特點

（1）人眼從胚胎到成年的發育過程中，屈光系統的變化可以伴隨終身。正視化均以遠視為起點，為人眼的一種適應性改變，兒童時期的基礎屈光及其變化可影響成年期的屈光狀態。

（2）幼兒正常屈光均為遠視。根據各種兒童屈光普查結果，可供參考的生理值范圍約為：新生兒平均為+2.00D～+3.00D，3～4歲為+2.50D±0.40D，5～6歲為+2.00D±0.50D，6～7歲為+1.50D±0.60D[3，4]。

（3）根據屈光學理論，非正視眼均屬 “屈光不正”。但是對一個生長發育期的兒童來說，靜態屈光的正視狀態并非是“正常屈光”，是“非理想屈光”，日后多可發展成近視眼。而兒童屈光不正不等于“屈光異常”，屈光不正可以是病理性的，也可以是生理性的。屈光異常則指病理性屈光不正，包括近視眼、中高度遠視眼及顯著散光等。

（4）屈光狀態，2～6 歲兒童中80%是遠視眼，5%是近視眼，正視眼只有15%[7]。隨年齡增長遠視逐漸減少，直至19～20 歲趨于穩定；近視的發生通常開始于6～9 歲，其變化和發展持續整個青春期。嬰幼兒散光普遍存在，隨年齡增長，散光逐漸減少，散光度也逐漸減低，散光的減少多半在4歲前，有部分兒童保留一定的散光度維持終身。屈光不正兒童中的10%為病理性的，需要在7～8歲前得到矯正，否則將導致斜視弱視。近年來的兒童青少年近視早發、高發，致使6歲前兒童的近視率高達14%，引起了國家領導人的高度重視，習近平總書記關于學生近視問題做出了重要批示，八部委聯合發文《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，期待方案的實施能讓兒童屈光狀態的發育回歸正常。

4 兒童屈光與視力的關系

（1）正視、遠視及近視是視力概念，正視眼、遠視眼及近視眼是屈光概念。換句話說就是近視≠近視眼（即“假性近視”）。遠視力及近視力正常眼≠屈光正常。這一現象十分普遍，若按正視與正視眼的不同定義，則可將此看作是“假性正視”。其中以遠視眼為多（隱性遠視）。因此，遠視及近視只是一種現象，而遠視眼及近視眼是一類屈光不正。當眼在調節靜止狀態下驗光，屈光度等于零者為正視眼，正向性質屈光者為遠視眼，負向性質屈光者為近視眼，垂直子午線與水平子午線的屈光度不等為散光眼。在人的一生中，視力與屈光是一個動態變化過程，不同年齡期視力與屈光有不同的生理變化。因此，期望能采取一些特殊方法來提高兒童遠視力、固定屈光度，是盲目的，是不可取的。

（2）兒童遠視力低常不等于都是近視性屈光，遠視力正常不等于屈光正常。兒童遠視力正常眼的靜態屈光除個別為正視眼外，多為遠視眼（隱性遠視眼），亦有少數為近視眼，亦可相應看作“隱性近視眼”。兒童期出現的近視現象可見于“近視”（遠視力低常、近視力正常——視力概念）、“近視眼”（靜態屈光為近視——屈光概念）及“病理性近視眼”（除近視屈光外，眼部另有其它特異性或非特異性病變——眼病概念）。

（3）在一定范圍內，兒童屈光異常眼的視力下降程度與屈光度有一定關聯，但不完全平行，即不能以視力來定量屈光度，同樣不能以屈光度來確定視力。

5 兒童屈光不正的臨床特點

（1）兒童有以下情況之一者，較易發展成近視眼：原先基礎遠視屈光度較低以及有明顯病理性近視眼家族史；早年有明顯散光、眼軸不成比例增長、角膜或晶狀體屈光力改變而不能代償，其中如眼軸較長，年增長＞0.4mm者，可趨向高度近視眼。原發性病理性近視眼通常是進行性的、且不可逆的。

（2）兒童近視眼不能按常規方法進行程度分類，即同樣為4.00D～6.00D近視，兒童則可能已屬高度近視 。

（3）遠視性屈光不正對兒童來說不一定就是病理性的。兒童正常屈光均為遠視，通過調節，遠視眼的遠近視力可保持正常，而當用眼負荷明顯增加時，因調節作用可使動態屈光表現為近視或原遠視度數降低，這一現象在兒童中十分普遍。少數如遠視度數高、伴有顯著散光及屈光參差，則為病理性遠視眼，亦包括伴有弱視及斜視者。兒童遠視屈光度低于相應年齡生理值者，日后易向近視方向發育。遠視眼的視力正常是一種假象，常可掩蓋對遠視性屈光不正的診斷，而遠視眼的視力降低，臨床上又常被誤診為其他眼病，從而導致錯誤治療，故行常規屈光檢查十分必要 。

（4）兒童散光普遍存在，在昆明地區，嬰幼兒散光率為24.44%，其中＞1.00DC的顯著散光只有13.75%，92.78%為順規散光[8]，散光度低者多屬生理性，如2歲生理散光約為+0.75D，但隨年齡增長，與球面屈光度一樣，散光度亦漸減小。顯著散光可引起視覺功能發育異常，導致弱視。通常兒童散光的變化規律是復性遠視散光——遠視散光——混合散光——近視散光——復性近視散光[8，9]，最后保留一個相對恒定的度數維持終身。歷時長短及最后散光程度取決于早年基礎屈光及可能有的環境因素影響。其中混合性散光可以看作是兒童常見的、有著特殊性與規律性的過渡階段，即隨年齡的增長，最終多發展為復性近視散光。在混合散光演變過程中，遠視度逐漸下降，而且同時可能出現散光度減低。兒童散光除易誘發近視狀態及日后近視化外，還包括為克服因散光引起的視覺缺陷，而導致一些特征性的用眼習慣，如歪頭斜眼看電視、低頭眼上翻等。此外，顯著散光不僅表現為遠、近視力低常，而且很難理想矯正。

（5）兒童雙眼屈光并非完全對稱，但多相差不大。嚴格說只要兩眼屈光度不一樣就是屈光參差，臨床上將球鏡屈光度差值在1.50D 以上、柱鏡屈光度差值在1.00D以上，診斷為屈光參差[10]。參差不僅指程度，亦可表現為屈光性質的差異。作為一類異常屈光，因為雙眼視網膜成像大小不等，融合困難，從而影響雙眼視覺功能。由于長期不用或主動抑制屈光度較高的一眼，而多誘發弱視及斜視。原發性屈光參差均屬先天性，隨著眼的不斷發育，有些參差程度可以不同方式逐漸降低，但早年引發的功能障礙若未能及時矯治，則將無法逆轉。?