經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥與護(hù)理

馮麗麗 任蘇丹 王雪靜

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);并發(fā)癥;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R174+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】 1005-0019（2019）14-141-01

泌尿系結(jié)石在泌尿系中是一種常見病癥，主要的發(fā)病部位是輸尿管、尿道和膀胱等，是結(jié)石病癥的總稱。其主要特點(diǎn)是尿頻、尿急、尿痛、血尿和不正常尿色等，有的患者有突然劇烈腰痛的感覺。該病多發(fā)于男性，如果不及時(shí)治療，有可能會(huì)引發(fā)尿路感染，甚至嚴(yán)重影響腎臟的功能。

近幾年復(fù)雜性腎結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，接受微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的患者也越來越多，目前臨床研究顯示經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的最主要方法之一[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石屬于常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，引起結(jié)石的原因很多，其復(fù)發(fā)率也居高不下。開放式手術(shù)屬于傳統(tǒng)的治療方法，臨床應(yīng)用范圍較廣，臨床研究結(jié)果顯示這種手術(shù)治療不僅會(huì)引起腎臟臨近組織發(fā)生粘連現(xiàn)象，還會(huì)引起腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。

復(fù)雜性腎結(jié)石又被稱為鹿角型結(jié)石，在復(fù)雜性腎結(jié)石臨床治療過程中，通常采取開放手術(shù)方法進(jìn)行治療，應(yīng)用泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜性腎結(jié)石治療具有較大的挑戰(zhàn)，泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)主要在傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。與傳統(tǒng)開放的取石術(shù)比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，在復(fù)雜性腎結(jié)石臨床中得

到了廣泛的應(yīng)用，并得到了廣大患者、醫(yī)師等的青睞。傳統(tǒng)開放的取石術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷較大，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，加大對(duì)腎的損傷，臨床中傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸被微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所取代[2]

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），即俗稱的“打孔取石”，是指在患者腰部建立一條通道，能夠從患者的皮膚直達(dá)腎臟，把腎鏡通過該通道插入到腎臟，再通過超聲和激光等碎石工具把結(jié)石擊碎，最后把擊碎的結(jié)石取出。PCNL 是一種治療腎結(jié)石的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，采用經(jīng)皮腎鏡取石的方式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石能夠顯著提高取石成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，并促進(jìn)患者的血紅蛋白改善，縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[3]

我國1985 年在北京大學(xué)第一醫(yī)院首次應(yīng)用了這項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)今，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)基本上取代了開放手術(shù)取石，每年有數(shù)百例患者接受此手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。已逐漸取代開放手術(shù)，成為上尿路結(jié)石的首選治療方法。但在腎通道的建立及碎石取石過程中出現(xiàn)出血、感染、腎功能損傷、鄰近器官損傷等并發(fā)癥仍較常見，發(fā)生率達(dá)8%～380殤[4]。

1 出血

目前國外多采用28F～34F的大通道，術(shù)后大出血的發(fā)生率多數(shù)報(bào)道為2.5～3.0%[5]。我國目前多采用14F～20F的微創(chuàng)通道，術(shù)后大出血發(fā)生率為0.4～1.78%[6-7]。雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，進(jìn)展較為兇險(xiǎn)，如處理不當(dāng)，輕則丟失腎臟，重則危及患者生命。因此臨床一直高度重視對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)并發(fā)出血的處置。

2 SIRS

PCNL術(shù)后發(fā)熱甚至是出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS）發(fā)生率仍然居高不下。研究報(bào)導(dǎo)PCNL術(shù)后27.6%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，11.5%～37%患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征[8-10]。由感染引起的SIRS，是由致病因素導(dǎo)致機(jī)體炎癥細(xì)胞過度激活，各種炎癥介質(zhì)過量釋放，從而引起患者全身陛過度炎癥反應(yīng)[11]。SIRS不僅延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重可導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)是一種新興的技術(shù)，在我國還未全面普及，患者缺乏對(duì)新技術(shù)、新療法的了解，難免會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼的心理。針對(duì)患者的這種情況，護(hù)理人員應(yīng)首先給患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的解釋說明，與患者進(jìn)行交流溝通，消除患者的顧慮，同時(shí)也可以請(qǐng)手術(shù)成功的患者進(jìn)行親身講解，讓他們互相溝通交流，更有利于患者的接受，最后積極配合手術(shù)[12]。

3.1.2 術(shù)前檢查

手術(shù)前要先檢查患者的心肺和肝腎功能，檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)和便常規(guī)，檢查患者的用藥史和凝血指標(biāo)等。如果有患者長期服用抗凝血藥，要及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并要求患者提早停藥，防止因藥物造成術(shù)后大出血，必要的話要另外確定手術(shù)時(shí)間。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前要行靜脈泌尿系造影，手術(shù)當(dāng)天必須攝腹部X 線平片，核實(shí)結(jié)石大小、部位。

3.1.3 術(shù)前體位訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練

經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)的過程中要患者采取截石位和俯臥位，截石位是為在患者有結(jié)石的一側(cè)輸尿管內(nèi)放置輸尿?qū)Ч堋Ｊ中g(shù)的過程中要長時(shí)間采取俯臥位，所以患者尤其是肥胖患者在術(shù)前應(yīng)按護(hù)理人員指導(dǎo)練習(xí)俯臥位。同時(shí)患者術(shù)前還應(yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸練習(xí)，包括能夠有效增加肺活量，改善肺功能的有效咳嗽和深呼吸，減少患者術(shù)后發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的可能。

3.1.4 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)前患者要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下自我清潔皮膚，要同時(shí)為經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)和開放性手術(shù)做好雙重皮膚準(zhǔn)備，因?yàn)槭中g(shù)有各種突發(fā)情況發(fā)生的可能，要隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)方式。要同時(shí)做好腹背側(cè)和會(huì)陰部備皮。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備

因?yàn)槭中g(shù)中可能出現(xiàn)大出血等突發(fā)情況，所以要根據(jù)患者的血型準(zhǔn)備全血或紅細(xì)胞。護(hù)理人員要要求患者在術(shù)前12h 禁食，4～6h 禁飲，有特殊要求的情況要與術(shù)日清晨進(jìn)行清潔灌腸，以防止患者在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)嘔吐和排便，污染手術(shù)視野和出現(xiàn)誤吸的情況。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格控制患者發(fā)生肺部感染和泌尿系感染，因?yàn)槭中g(shù)可能導(dǎo)致感染加重或出現(xiàn)繼發(fā)感染。

3.2 術(shù)中護(hù)理

（1）俯臥時(shí)注意保護(hù)面部，避免長時(shí)間受壓，應(yīng)將頭俯臥時(shí)注意保護(hù)面部，避免長時(shí)間受壓，應(yīng)將頭部置于適宜的頭圈上，并保護(hù)好眼睛;（2） 術(shù)中沖洗的生理鹽水保持通暢，保證換水時(shí)不斷水;（3） 術(shù)中隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，注意患者有何不適，及時(shí)觀察尿液及灌注液的顏色，出血多時(shí)遵醫(yī)囑用好止血藥或終止手術(shù)，巡回護(hù)士密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、灌洗液的出入量等，及時(shí)觀察患者有無稀釋性低鈉血癥的征象;（4） 使用超聲吸引時(shí)，一定要保持吸引有效，以確保超聲碎石的效果及超聲探針的保護(hù);（5） 術(shù)中搬動(dòng)患者要注意保護(hù)各引流管，以防脫出[13]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 繼續(xù)觀察患者病情

手術(shù)后24h 為關(guān)鍵時(shí)期，要嚴(yán)格觀測(cè)患者的脈搏、血壓、血氧飽和度和呼吸。如果患者出現(xiàn)心律加快和血壓下降等癥狀，要馬上考慮是否有腎內(nèi)大血管損傷，甚至最后發(fā)生大出血的可能;術(shù)后要求患者盡量臥床休息1～2d，防止出現(xiàn)胸悶及氣促，最后導(dǎo)致氣胸。

3.3.2 術(shù)后飲食

針對(duì)醫(yī)囑予以術(shù)后飲食，部分患者術(shù)后無法進(jìn)食需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行口腔護(hù)理，術(shù)后第1 天予以流質(zhì)食物，囑咐患者少食易脹氣的食物或甜食，通常需食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，能夠進(jìn)食軟食者可進(jìn)食含豐富纖維素的食物或蔬菜水果，使術(shù)后無通便障礙。術(shù)后多飲水，飲水量在2000ml 以上[14]。

3.3.3 加強(qiáng)引流管的護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)術(shù)后常規(guī)腎造瘺能夠起到引流和壓迫止血的作用，一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后2～4h 夾閉，以利用腎盂內(nèi)的壓力止血。開放腎造瘺管對(duì)于需做二期取石的患者尤為重要，因?yàn)樗嵌谑中g(shù)的主要工作通道。因此必須加強(qiáng)腎造瘺管的有效固定，嚴(yán)防脫落。指導(dǎo)患者變換體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，導(dǎo)致松脫或出血[15]。在腎造瘺期間，要將導(dǎo)尿管妥善固定好，保持患者會(huì)陰部潔凈，護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者增加飲水量，以增加排尿量，這樣有助于殘余碎結(jié)石的排出，如果導(dǎo)尿管被結(jié)石或者血塊堵塞，可以反復(fù)用生理鹽水沖洗并且不斷擠壓導(dǎo)管壁，直至導(dǎo)尿管流暢。護(hù)理人員要隨時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)腰酸和腹脹等癥狀，如果有要及時(shí)通知主治醫(yī)師，有可能是尿液外漏或者穿孔。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 術(shù)后出血

經(jīng)皮腎鏡腎輸尿管結(jié)石碎石、取石術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥為血尿和發(fā)熱等，其中最常見的是血尿，通常情況下兩日內(nèi)停止，如果情況加重，說明腎臟內(nèi)部有活動(dòng)性出血。此時(shí)，可以拉帶引流管壓迫止血，同時(shí)護(hù)理人員要要求患者延遲臥床時(shí)間，要多吃可以防止便秘的富含粗纖維的蔬菜和水果，必要時(shí)可以適當(dāng)加一些止血的藥物。

3.4.2 感染

為避免術(shù)后發(fā)生感染，要求護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理，避免發(fā)生引流液的逆流而引起感染。如果已經(jīng)發(fā)生感染，要及時(shí)給患者應(yīng)用抗生素。

3.4.3 尿外滲

此并發(fā)癥在術(shù)后也比較常見，發(fā)生的原因主要有手術(shù)中鞘管脫出，導(dǎo)致沖洗液直接滲漏到腎周圍，另外，尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎隧道滲至腎周和體外也會(huì)引起尿外滲。如果量大，就要進(jìn)行腎周引流。

3.4.4 周圍臟器損傷

在術(shù)中腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、損傷周圍臟器時(shí)有發(fā)生，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的主訴及腹部體征。觀察患者是否訴腹痛，查體腹部是否有壓痛，腹部是否有包塊或腹部膨隆。如果出現(xiàn)腹部有壓痛、腹脹等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，可行床邊B 超，檢查是否存在臟器的出血等損傷，并及時(shí)予以對(duì)癥處理。

3.4.5 腹腔積液

因因術(shù)中使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術(shù)術(shù)野的清晰并帶出結(jié)石碎屑，所以灌洗液外滲是經(jīng)皮腎鏡常見并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)注意傾聽患者的主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。少量積液可自行吸收，囑半臥位休息，患者腹脹短期內(nèi)可消失;腹腔積液較多時(shí)，應(yīng)在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時(shí)給予加強(qiáng)抗感染和其他對(duì)癥處理措施[16]。

4 出院指導(dǎo)

護(hù)理人員要嚴(yán)格叮囑患者切忌出院后立刻做劇烈運(yùn)動(dòng)，包括下蹲起立和繁重的體力勞動(dòng)等，要叮囑患者繼續(xù)大量飲水，術(shù)后1 個(gè)月返院拔出輸尿管導(dǎo)管，如有腰痛、血尿等不適及時(shí)返院就診。

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