以診治指南為基礎的BBL教學法在全科醫學專業心內科實習教學中的應用*

楊云紅 李興德 李康妮 林 婕 劉艷青 續安鈺 計 暢 瞿 秋 徐云云

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南省昆明市 650032

全科醫學中，實習階段是醫學生將所學習的理論知識轉化為臨床能力的重要階段，是銜接理論與臨床的重要橋梁。醫院臨床是實戰的地方,學生所欠缺的主要是如何將理論與實際相結合，如何將理論知識應用于實際的工作中[1]，如何使全科醫學實習醫生盡快進入臨床角色是臨床教學工作的重點。

BBL 基于病床旁學習(Bedside-based learning, BBL)的教學法是一種結合病例在病床旁講解的學習，并由學生在病床旁完成案例分析、討論問題及評價總結的全新教學模式，其以學生為中心，更注重病床旁實踐，但其本質與 PBL相同，有利于提高學生學習能力及其臨床分析能力[2]。當今醫學領域中以多中心前瞻性臨床研究為基礎的相關疾病的診療指南已經成為醫學臨床工作中重要的綱領性文獻，參照診療指南的內容開展診療活動已成為臨床工作的共識。實習醫師已掌握一定的理論知識，但面對臨床實習，需要補充相應的專科理論及知識，以更好地適應下一步臨床工作。本研究擬以心內科常見病的診治指南為基礎的BBL教學模式對全科醫學實習醫師進行帶教，以觀察臨床教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取老年心內科2013級、2014級全科醫學五年制60名實習醫生進行研究，分為對照組及觀察組各30名學生。其中對照組男10名，女20名；觀察組男12名，女18名。兩組學生性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 診治指南的選擇：選擇近期心內科大部分常見病的診治指南，包括急性心力衰竭、慢性心力衰竭、心房顫動、急性冠脈綜合征、中國急診高血壓診療專家共識、國家基層高血壓防治指南、急性ST段抬高型心肌梗死、急性穩定型心絞痛、室性心律失常、心臟瓣膜病、心肌病的診治指南或指導意見、專家共識開展BBL教學方法。告知實習醫師獲得指南的網站及期刊等渠道。

1.2.2 觀察組：將30人分成 5個組，每組 6人，采用 BBL 教學法，每組分配一張病床，每組選擇一名記錄員和組長，分別承擔組織記錄和討論職責。教學實施步驟簡述如下：(1)選擇授課內容，教師課前選擇符合教學大綱要求的病種(如急性心肌梗死、心衰等)的住院患者；選擇標準為：①有一定迷惑性且具有某疾病特征性的臨床癥狀與體征；②患者能較好地配合問診、查體。(2)第一次床旁教學：在教師的引導下，由學生完成病史問診、查體及病歷書寫，提出疾病診治中存在的問題，教師可據情況補充 1～2個問題；可據情況分配1～3個學時，學生課后查閱指南尋求答案，向學生提供網絡醫學資源，如、中國知網、萬方醫學網、丁香園等。(3)第二次床旁教學：由學生提出問題的解決方案，陳述初步診斷、鑒別診斷、擬采用的治療方案及國內外研究進展，小組內實習醫生進行討論及總結結論，此次教學可安排1～3個學時。(4)第三次病床旁教學：了解患者的病情變化與治療效果，發現問題，在教師引導下進行組內討論或組間交流、討論是否需要調整治療方案，對于不能明確的問題，課后查閱文獻，解決問題。(5)第四次床旁教學：組間討論后各組實習醫師代表發言，回答遺留的問題，完成指南的學習，最后教師進行總結及點評。教師可根據疾病的復雜程度、病情發展情況、病程長短等靈活安排教學時間，每個病種安排 3～4 次教學。

1.2.3 對照組：采用傳統的實習老師啟發式帶教，使用PPT等多媒體講述相應知識，學生問診、體檢、書寫病歷以及參與臨床工作的形式進行。

1.3 教學效果評價 本科室實習任務結束后，對入組的實習醫生進行出科考試及問卷調查來評估兩種教學方法的效果，考試方式包括理論知識考試、病例分析考核及病歷書寫。

2 結果

2.1 兩組實習醫師考核成績比較 觀察組的理論考試、病例分析、病歷書寫成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習醫師考核成績比較分析分)

2.2 兩組實習醫師調查問卷分析 通過問卷調查(如表2)，觀察組實習醫師均認為新教學法增強理論知識的記憶和增加了醫患交流；93%的實習醫師認為該學習方法拓展了知識面；87%的學生認為能提高主動查閱文獻的能力和分析臨床問題的能力；63%的學生認為該教學方法能活躍課堂氣氛、利于學習；43%的學生認為該教學方式增加了學習負擔。

表2 觀察組實習醫師問卷調查結果

3 討論

隨著國家醫療體制改革的推行，發展全科醫學是我國醫療改革的重點。全科住院醫師規范化培養是解決全科人員緊缺現狀和全科人才能力差異的正途和捷徑[3]。全科醫師實習階段是銜接醫學生到全科住院醫師的重要階段，未來發展的基石。如何提高全科醫學生的實習質量及綜合能力是我們急需解決的問題。傳統實習教學中體現出諸多弊端，如知識零散不利于記憶、內容專科性較強而難以理解，面對臨床問題無從著手等，均是傳統臨床實習帶教中面臨的難點。為了解決上述問題，我們采用了以診治指南為基礎的BBL教學法，彌補傳統教學方法中的不足，提高教學質量，對比兩組差異，發現觀察組的理論考試成績、臨床分析能力、病歷書寫成績均明顯高于對照組并且差異有統計學意義(P<0.05)，上述結果與郭俊等人的結果相似[4]。

當今醫學高度發達，課本知識相對滯后，無法完全滿足實習醫師進入臨床后的學習及診療工作。臨床指南成為最新的診治指導策略，因此作為實習醫師在臨床實習過程中的輔助指導資料具有重要意義。在趙正亮等人[5]教學研究中，以診治指南為基礎的教學方法可以提高重癥醫學住院醫師培訓學員臨床實習效果，增強學員的學習興趣。在本研究中，63%的學生認為新教學方法能活躍課堂氣氛、利于學習。

目前已有研究表明以BBL教學法進行實習教學后的效果評價明顯優于傳統教學法，在實習興趣、獨立思維能力、自主解決問題能力、團隊協作能力、靈活運用知識能力、人文關懷意識等方面的提升明顯好于傳統教學法[4,6]。在本研究中，30名觀察組的實習醫師均認為以診治指南為基礎的BBL教學法利于加強理論知識的記憶。多數實習醫師認為該學習方法拓展了知識面、提高主動查閱文獻的能力和分析臨床問題的能力。

面對目前復雜的醫療環境，醫患溝通成為診療活動的關鍵因素之一。對醫學生醫患溝通能力培養的教育模式研究，學術界雖已逐步重視, 但還不夠深入和系統[7]。值得進一步探索。在本實驗中，觀察組所有實習醫師均認為新的教學模式提高了醫患溝通的能力。

在本研究中，43%的學生認為該教學法增加了學習負擔，可能為學生課后需查閱較多文獻所致。解決該問題，指導教師應積極引導學生，提供相應的資料或查找相關資料的渠道，詢問查詢資料過程中存在的問題，指導協助學生解決問題，減輕學生負擔。總之以診治指南為基礎的BBL教學法教學效果明顯優于傳統教學方法，值得在其他專業進一步推廣。