骨科醫生對中青年髖痛的臨床認知與診療現狀的調查研究

殷慶豐 劉文廣 張媛 趙恒 高笠博 張晉 王雪松

中青年髖痛是常見的臨床問題，除外股骨頭壞死、髖關節發育不良、腰椎病變等疾病，多數髖痛起病隱匿，病程持續時間長，常無顯著病理改變和影像學異常，這給臨床醫生的診療帶來一系列挑戰[1]。近年來，隨著對髖關節疾病認識的不斷深入，股骨髖臼撞擊綜合征逐漸被認為是中青年活躍人群髖痛的主要病因和髖骨關節炎的早期病理改變，日益受到骨科醫生所重視[2]。然而，骨科醫生對股骨髖臼撞擊綜合征的臨床認知與診療狀況卻不容樂觀，誤診和漏診比較普遍[3]。國內尚未見相關報道。本研究擬采用問卷調查的方法分析骨科醫生對中青年髖痛的臨床認知與診療現狀。

資料與方法

一、資料

納入參加2017年髖關節運動醫學學術沙龍的133名骨科醫生，其中男131名，女2名。

二、方法

1.調查方法：調查問卷由1名臨床醫生和1名流行病統計學專業人員在參考文獻[4]的基礎上起草，后經國內髖關節運動醫學專家組成的委員會多次討論確定。調查問卷內容包括研究對象的一般情況、髖痛的臨床認知、髖痛的輔助檢查、髖關節鏡相關情況4部分，共計33個題目。此次問卷調查設計為匿名。問卷發放、回收以及數據錄入由經過培訓的2名工作人員完成，并由1名流行病統計學專業人員全程監督。問卷調查作為參會注冊流程的必要部分，保證了良好的過程控制。

2.統計學處理：采用SPSS 24.0軟件對數據進行整理和統計處理。應用頻數、構成比和百分比描述分類資料。

結 果

一、一般情況

所有問卷均被完整作答和回收。31～50歲的醫生占91%，從事臨床工作的年限平均為13.4年，具備10年以上臨床經驗者占64.7%。71.4%的醫生來自三級醫院，59.4%的醫生來自細分的骨科亞專業或獨立的運動醫學專業，碩士及以上學歷者占54.1%(表1)。

二、對中青年髖痛的臨床認知情況

55.6%的醫生認為臨床工作中中青年髖痛較為常見。在髖痛病因的調查中，46.6%的醫生認為髖關節撞擊是最常被懷疑的疾病，有75.9%的醫生曾診斷過髖關節撞擊綜合征或盂唇損傷。在髖關節撞擊綜合征或盂唇損傷的認知水平調查中，僅18名醫生認為自己很了解，且能準確回答出盂唇損傷常見部位，而認為一般了解和不了解的醫生中分別有14.3%和20.0%的醫生回答錯誤(表2)。

表1 133名被調查骨科醫生的一般情況

表2 133名被調查骨科醫生對中青年髖痛的 臨床認知情況

三、對X線檢查的認知和臨床實踐情況

68.4%的醫生在髖關節疼痛診斷中首選X線，但僅37.6%的醫生意識到Dunn位或蛙式位的意義和重要性。97.7%的醫生認為骨盆X線報告陰性(未見明顯異常)的情況常見，76.7%的醫生認為影像科攝片不夠標準和規范，僅0.8%的醫生完全相信影像科的報告(表3)。

四、對髖關節MRI檢查的認知情況

85.7%的醫生認為常規的雙髖MRI不能完全滿足髖痛臨床診療的需求，但56.4%的醫院不能完成單髖MRI掃描，49.6%的醫生認為造成這種情況的原因包括設備不夠先進。只有59.4%的醫生表示接觸過單髖MRI掃描，而能夠閱讀單髖MRI影像圖片的醫生僅占39.8%(表4)。

五、對髖關節鏡的認知情況

僅39.1%的醫生所在醫院開展了髖關節鏡手術，71.4%的醫生表示自己未使用過髖關節鏡，僅6.8%的醫生表示具備超過10例以上髖關節鏡的手術經驗。但88.0%的醫生認為髖關節鏡非常具有臨床應用的價值，85.7%的醫生愿意學習髖關節鏡技術，并且有意在臨床工作中開展(表5)。

表3 133名被調查骨科醫生對X線檢查的認知和 臨床實踐情況

討 論

中青年髖痛是臨床常見的問題，這一說法在本研究中得到超過50%的醫生肯定。髖關節周圍損傷約占所有運動損傷的6%[5-6]，尤以中青年人群的關節內疾病(髖關節撞擊綜合征、盂唇損傷、關節炎等)更為常見[7]。據報道，20～40歲活躍人群的髖關節撞擊綜合征的發病率為10%～15%[8-9]。然而，中青年髖痛的臨床診治現狀卻不容樂觀。Clohisy等[3]報道顯示，一組平均年齡為35歲的髖痛患者，從出現癥狀至最終確診平均需3.1年，其間每例患者平均就診過4.2名醫生。本研究調查發現，雖然有75.9%的醫生曾診斷過髖關節撞擊綜合征或盂唇損傷，但是有86.5%的醫生坦言對診斷不夠自信。在盂唇損傷常見部位和股骨髖臼撞擊可能出現的陽性體征的問題中，也有很多醫生不能正確作答，這一方面可以體現答題的可信度，另一方面可以看出中青年髖痛和髖關節撞擊綜合征雖然已經進入臨床醫生的視野，但是目前對其的認知和診療還存在不足。因此，圍繞中青年髖痛的病因、癥狀、體格檢查、診斷及鑒別等臨床知識點的普及十分必要。

表4 133名被調查骨科醫生對髖關節MRI檢查的 認知情況

表5 133名被調查骨科醫生對髖關節鏡的認知情況

參與本次調查的醫生均為參加2017年髖關節運動醫學學術沙龍的臨床醫生，從年齡分布、學歷水平以及臨床工作時間等數據可以發現，調查對象代表了具有較高學歷、經驗豐富、學術活躍的中年骨干醫生群體。大部分醫生來自三級醫院，為骨科亞專業或運動醫學專業醫生，加之對髖關節疾病診療興趣度和認知水平均較高，因此該調查所代表的臨床醫生對中青年髖痛的認知水平應當高于或至少不低于普通臨床醫生整體水平。

X線是髖關節疼痛臨床篩查的重要手段，68.4%的醫生首選X線作為檢查手段。對于中青年髖痛，骨盆X線篩查應當是全面且標準的，除了標準的骨盆前后位X線片，通常還需要穿臺軸位、45°Dunn位及假斜位X線片，以便全面評估髖臼和股骨近端形態[10]。另外，由于影像報告醫生對髖痛疾病的認識不足，不能準確判讀髖臼內陷、交叉征、后壁征等影像學征象，致使骨盆X線陰性報告很常見；同時攝片不夠標準和規范也給閱片帶來了困難。總之，臨床醫生對于髖痛的X線檢查認識還不夠深入，影像科醫生的攝片和閱片水平還有待提高。

MRI是髖痛診斷的關鍵檢查手段。然而，由于髖關節位置深，周圍軟組織厚，不能很好地被線圈環繞，因此髖關節MRI掃描較為困難[11]。臨床上通常采用的MRI掃描同時包括雙側髖關節，稱為雙髖MRI。雙髖MRI的特點是成像范圍大，但分辨率不足，近90%的醫生認為其不能完全滿足髖關節疼痛臨床診療的需求，需要采用掃描窗口更小、分辨率更高的單髖MRI。本研究調查顯示，約60%的醫院不能完成單髖MRI掃描。有近50%的醫生認為是設備不夠先進導致，而實際情況是多數醫院的MRI配備均為1.5T及以上，能夠滿足成像需求，認識不足和缺乏培訓才是導致這一狀況的真正原因。因此，加強臨床醫生和影像科醫生對單髖MRI的認識和培訓是當務之急。

一直以來，由于技術難度大和陡峭的學習曲線，髖關節鏡技術的發展一直落后于其他關節。在過去的10余年中，髖關節鏡逐漸成為中青年髖痛微創診療的重要手段，這不但豐富了髖關節疾病的認識，也使得髖關節撞擊綜合征成為髖關節鏡最重要的適應證。多項研究數據顯示，髖關節鏡手術數量在過去的10年中呈大幅增長[12-14]。本研究調查發現，相較于其他關節，髖關節鏡發展確實相對滯后，不但開展手術的醫院較少，醫生的手術經驗也不足。與發展滯后相反的是，超過80%的醫生認為髖關節鏡的臨床應用價值較高，有進一步學習的需求，且愿意在以后的臨床工作中開展。

綜上所述，以股骨髖臼撞擊為主因的中青年髖痛是困擾臨床醫生的常見問題，但是臨床醫生普遍對這一問題的認知還存在不足，圍繞股骨髖臼撞擊綜合征的影像學檢查還相對滯后，X線篩查和單髖MRI等檢查還有待開展和規范。髖關節鏡技術作為中青年髖痛治療的重要手段正在逐漸被臨床醫生所關注，未來也將成為新的研究熱點。