頸前路經椎間隙后緣截骨治療退變性僵硬型頸椎后凸畸形

崔 維 王 磊 麻 松 劉寶戈

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科, 北京 100070)

頸椎退變性疾病患病率為 3.2%～15.4%，退變嚴重者可導致頸椎后凸畸形。除頸椎退變性疾病的一般癥狀外，退變性頸椎后凸畸形還會導致頸椎活動受限進而影響人體功能，增加致癱風險，嚴重影響生活質量[1-3]。傳統前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)及前路頸椎椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)治療退變性僵硬型頸椎后凸畸形存在畸形糾正能力差、骨量丟失等問題[4-5]。其他傳統頸椎截骨方式存在骨量丟失、手術時間延長、出血量增加、神經損傷風險高等問題[6-8]。首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科利用頸前路經椎間隙后緣截骨(anterior trans-intervertebral osteotomy,ATIVO)技術治療退變性僵硬型頸椎后凸畸形取得滿意療效?；仡櫺苑治?2012年至2016年共47例因退變性僵硬型頸椎后凸畸形采用頸前路經椎間隙后緣截骨技術進行畸形矯形的病例，并觀察總結截骨方法、臨床療效及治療策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科2012年至2016年共47例因退變性僵硬型頸椎后凸畸形采用頸前路經椎間隙后緣截骨技術進行畸形矯形的病例。退變性僵硬型頸椎后凸畸形定義為由于退變原因導致C2-C7 Cobb角大于10°，動力位X線后凸角度恢復小于30%[9-10]。其中男性29例，女性18例，年齡38～73歲。共83節段進行頸前路經椎間隙后緣截骨(C3/4 16例；C4/5 24例；C5/6 25例；C6/7 16例；C7/T1 2例)。單節段17例，雙節段24例(跳躍節段6例)，3節段6例。

納入標準：①退變性僵硬型頸椎后凸畸形 ；②頸椎CT證實無后方結構骨性融合 ；③因頸椎退變及后凸畸形導致神經功能受損 ；④保守治療6個月無效。

排除標準：①非退變因素導致的頸椎后凸畸形 ；②連續型后縱韌帶骨化 ；③嚴重骨代謝疾病(骨質疏松、彌漫性特發性骨肥厚癥病等) ；④全身性疾病導致無法耐受手術。

1.2 手術方法

頸前路橫切口Smith-Robinson入路顯露椎體前方。安放Casper牽開器，切除椎間盤及后縱韌帶，松解兩側鉤椎關節。在脊柱顯微鏡下使用Kerrison咬骨鉗及骨動力系統經椎間隙進行椎體后緣截骨，截骨面包括整個椎體后緣，截骨角度約10°～15°，至少保留前2/3終板(圖1)。截骨完成后使用椎間撐開器、帶角度椎間融合器、調整頸下軟枕及改變頸后伸角度等綜合方式進行后凸畸形矯形。融合方式采用填充人工骨顆粒的椎間融合器，固定方式采用自鎖式椎間融合器或前路鈦板。應用皮節體感誘發電位(dermatomal somatosensory evoked potential, DSEP)、運動誘發電位(motor evoked potential,MEP)、自由肌電(free-run electromyography)進行聯合脊髓功能監測。

術后常規放置引流管，24～48 h拔除引流，術后第一天患者即可佩戴頸托保護下床活動。

1.3 手術療效評估和影像學評估

記錄手術時間、出血量、術后合并癥。

臨床療效評價使用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)，頸椎功能障礙指數(Neck Disability Index，NDI)，日本骨科協會改良頸椎評分(modified Japanese Orthopaedic Association Score, mJOA)分別在術前、術后 6、12個月及末次隨訪時進行評價。VAS采用0～10分法，0分為無疼痛，10分為極度疼痛; NDI采用10項50分法進行統計，最終得分=得分數/50×100%。

圖1 頸前路經椎間隙后緣截骨技術示意圖Fig.1 Demonstration of anterior trans-intervertebral osteotomy

術前、術后6個月及末次隨訪通過站立頸椎側位X線、頸椎動力位X-ray、頸椎CT進行影像學評估，測量頸椎前凸角(C2-C7 Cobb angle)、頸椎矢狀面垂直軸(cervical sagittal vertical axis, cSVA)及截骨面角度及范圍[11-12]。并評價手術節段融合情況及內固定情況。

1.4 統計學方法

2 結果

47例患者均獲得最少一年隨訪，平均隨訪時間20個月(12個月至5年)。平均手術時間109 min(55～140 min)、出血量46 mL(25～110 mL)。術后3例患者出現肩部疼痛，5例患者出現一過性C5神經根麻痹癥狀，給予患者營養神經、脫水、高壓氧治療后，癥狀最遲于術后3個月恢復。圍術期無椎動脈損傷、腦脊液漏、食道損傷、吞咽困難、脊髓功能受損、感染病例。

末次隨訪時頸痛VAS、NDI、mJOA分別由術前7.2±1.5、64.5±17.4、10.5±0.9改善至2.6±1.7、34.8±21.6、14.5±1.3，差異有統計學意義(P<0.01)。

末次隨訪時影像學顯示無內固定松動，無融合器移位/下沉。動力位X線、CT顯示截骨節段均獲融合。站立側位X線測量C2-C7 Cobb角由13.6°±5.1°改變為-7.4°±3.6°(P<0.01)；截骨節段矯形能力7.4°(5.3°-9.6°)/節段；C2-C7 cSVA由(55.7±13.8)mm改變為(31.4±8.2)mm(P<0.05)，差異有統計學意義，詳見表1，圖2。

3 討論

退變性頸椎后凸畸形是退變性頸椎疾患(degenerative cervical disorders)進一步發展而出現的一類疾病，患者除后凸畸形外，還伴有軸性頸痛、頸脊髓或神經根功能損害[1-3]。研究[13-14]顯示，頸椎后凸畸形時脊髓張力增高，頸部后方肌肉耗能增加[15]，導致嚴重的神經功能損害及頑固頸痛，因此在日常診療中應重視頸椎后凸畸形，手術治療時應將后凸畸形矯形，糾正頸椎矢狀位力線與脊髓神經根減壓同等重視。

表1 術前和末次隨訪功能及影像評估Tab.1 pre-operation and last follow-up evaluation

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

A-C: lateral view(A), extension(B) and flexion(C) X-ray images demonstrate rigid degenerative cervical kyphosis;D,E: sagittal reconstruction CT image(D) and T2WI MR image(E) demonstrate compression of spinal cord;F,G: intro-operation images of cervical osteotomy(G) by using microscope(F);H,I: post-operation CT(H) and X-ray(I) images indicate deformity correction by ATIVO and rebuilding cervical lordosis and sagittal alignment;ATIVO:anterior trans-intervertebral osteotomy.

頸椎后凸畸形的矯正要達到以下目的[16]：①重建下頸椎正常的前凸角度，即大約為15°; ②改善局部矢狀位畸形，使C2-C7 SVA<40 mm; ③使T1 slope接近正常(22°～32°)。影響手術計劃的重要因素包括[4]：①出現神經受壓和相應的神經癥狀；②畸形是否柔軟；③前柱或后柱出現的僵硬；④畸形的部位；⑤以往的手術；⑥其他節段出現的退變表現；⑦一般狀態及伴隨的疾病。

對于非僵硬性退變性頸椎后凸畸形，可以通過頸前路多節段椎間減壓松解達到糾正后凸畸形目的。當僵硬型畸形伴前方結構嚴重退變時，需通過前方截骨達到畸形矯正作用。有研究[17]顯示，通過前路多節段截骨，間盤切除間隙減壓和植骨塊植入在矯正頸椎畸形，維持矢狀位力線上比椎體次全切除長節段植骨塊植入有優勢。但是傳統頸椎前路截骨方式存在骨量丟失多，易造成脊髓神經根神經功能損害，易損傷椎動脈，低級截骨矯形能力差等缺點。

針對部分節段性后凸畸形患者，脊髓壓迫主要來自前方椎間盤突出及椎間隙上下椎體后緣骨質或者部分骨化后縱韌帶，天壇醫院骨科提出ATIVO術式。ATIVO與傳統的ACDF及單純骨贅切除手術目的不同。首先ATIVO可作為頸椎二級截骨手術應用，利用ACDF的入路即利用椎間隙為通道進行椎體后緣截骨，為保證術中脊髓安全，待椎間隙減壓完成、脊髓暴露后，以合適的角度及方向進入椎體后緣，截骨范圍包括椎體后緣截骨點上或下10°～15°之內骨質，即保證減壓徹底又保證不截除過多的骨性結構，確保融合器(通常采用cage)有足夠融合界面，此時截骨界線前的椎間隙撐開呈開書狀(open book)，截骨界線后呈閉合合書狀態(close book)，解除脊髓壓迫且避免閉合椎間隙后方造成潛在脊髓繼發壓迫，恢復頸椎前凸力線。

頸椎截骨術式眾多[18]，具體手術方案也根據病情而定，因此，不同報道對頸椎截骨合并癥的研究及發生率也不完全一致。有文獻[6-7]顯示，頸椎后凸畸形手術后病死率為3.1%～6.7%，合并癥發生率為3.1%～44.4%，其中神經損傷發生率約13.5%，吞咽困難11.5%，C5神經根麻痹8.4%，感染6.4%。

ATIVO術式在手術時間及出血量與傳統ACDF術式相比無明顯差別，無嚴重合并癥發生。術后合并癥中發生率最高的為C5神經根麻痹，這與各類文獻[6，7，19]報道的頸椎截骨各類合并癥發生率相一致。頸椎截骨術后神經損傷合并癥的發生率大約為23%。C5神經根麻痹是常見術后神經癥狀之一，不只發生于后路手術，前路手術中也并不少見。C5神經根麻痹為三角肌或肱二頭肌癱瘓，且不伴有其他脊髓壓迫體征，多為不對稱性，常發生于術后1周內。治療以保守治療、物理治療為主。根據本組經驗，出現C5神經根麻痹后立即開始高壓氧治療，對C5神經根功能恢復有較大幫助[19]。

ATVIO術式減壓范圍較傳統ACDF手術明顯擴大，并解決ACDF手術僅針對椎間隙減壓進而松解不足與矯形程度欠充分的缺點，同時避免ACCF、高級截骨手術或后路手術的較大創傷及骨量丟失。術中使用脊柱顯微鏡技術及電生理監測，可有效提高手術安全性[20-22]。

ATVIO技術矯形能力高、創傷小、安全性高，一般情況恢復快，早期拔除引流管，快速進入康復階段，對患者心理健康損傷小。末次隨訪時患者頸痛VAS、NDI、mJOA改善明顯，畸形矯形及矢狀位力線糾正滿意，矯形度數丟失小，表明該截骨技術治療效果滿意。

本研究的不足之處在于回顧性單中心研究，證據等級較低，且未進行隊列研究。由于頸椎畸形及頸椎截骨矯形在脊柱外科領域屬于疑難病例及高難技術，診療工作難以推廣開展，在今后的臨床工作及科研中爭取開展多中心隊列研究，對于不同的頸椎截骨術式及頸椎畸形矯形策略進行深入研究。

采用頸前路經椎間隙后緣截骨技術治療退變性僵硬性后凸畸形可獲得良好的療效，可顯著糾正頸椎后凸畸形，糾正整體頸椎曲度，并阻止頸椎向前的矢狀位失平衡趨勢。該截骨技術骨量損失小，不影響椎間融合率，可多節段聯合應用提高矯形效果。適用于由椎間盤、鉤椎關節等原因導致的頸椎僵硬性后凸畸形。