髂恥足三聯試驗與傳統方法診斷骶髂關節功能障礙的效果對比分析

呂 振 洪 毅 白金柱 張軍衛 唐和虎 王方永 劉舒佳 陳世錚 劉介生

(中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱外科 首都醫科大學骨外科學系 首都醫科大學康復醫學院，北京 100068)

腰腿痛是臨床常見疾病，除了與退變性腰椎病變相關的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等之外，骶髂關節功能障礙(sacroiliac joint dysfunction，SIJD)、梨狀肌綜合征、肌肉勞損等也是引起腰腿痛的常見病因。尤其近年來對腰椎術后失敗綜合征的關注[1-2]，讓臨床醫生不得不重新認識腰椎及相鄰組織的疾病，其中，骶髂關節功能障礙受到越來越多臨床醫生，尤其是骨科醫師的關注[3]。

骶髂關節功能障礙，是發生在骶髂關節處的病變，導致腰骶部疼痛伴下肢疼痛的一種綜合征。臨床上常與腰椎間盤突出癥難于鑒別，骶髂關節功能障礙占到腰腿痛病因15%～25%[4-5]。由于臨床缺乏特征性的影像學檢查，更多依賴于客觀的體格檢查來輔助診斷，這也是導致臨床漏診率高的重要原因。

以往對骶髂關節功能障礙的診斷方法，是采用壓力性測試和分離性測試共5個臨床激發試驗[6-7]，分別是FABER試驗、骨盆擠壓試驗、Thigh Thrust試驗、骨盆分離試驗、Gaenslen試驗，5個試驗中如有3個為陽性，便可診斷骶髂關節功能障礙。Simopoulos等[8]認為激發試驗作為診斷骶髂關節功能障礙的診斷證據不足，筆者在臨床工作中發現，傳統的診斷方法對于某些類型的骶髂關節功能障礙存在缺陷，比如漏診率高、敏感性不夠等。結合臨床經驗，筆者從骨骼與肌肉運動力學角度提出新的診斷方法，該方法包括3個試驗：髂骨旋前試驗(iliac pronation test)、恥骨結節壓痛試驗(pubic tubercle tenderness test)、足底筋膜壓痛試驗(plantar fascia tenderness test)(IPP法，3個試驗的英文首字母縮寫)，如3個試驗均為陽性，診斷為骶髂關節功能障礙，用以彌補傳統診斷方法的不足。

1 研究方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月至2019年3月中國康復研究中心北京博愛醫院門診骶髂關節功能障礙患者30例為病例組，入選標準：患者主訴為一側腰骶部疼痛(骶髂關節后方)伴或不伴有下肢放射性疼痛，疼痛范圍位于腰骶部至臀部、大腿后外側、膝關節水平以上[9]，髖關節體格檢查無異常，性別不限，年齡20～60歲，腰椎MRI 提示無腰椎間盤突出或僅有輕度腰椎間盤突出。對30例病例組患者均進行了骶髂關節阻滯術。術后患者腰骶部疼痛均得到明顯緩解，全部證實存在骶髂關節功能障礙。同期選擇30例正常對照組，入選標準：無腰骶部疼痛患者，性別不限，年齡20～60歲。所有入選者均簽署知情同意書，并本研究通過中國康復研究中心北京博愛醫院醫學倫理學審查。

1.2 排除標準

骨盆、髖關節、腰椎骨折、感染、腫瘤及手術史，髖關節退行性變、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫及腰椎側彎，及其他不能配合體格檢查者。

1.3 診斷方法

采用髂恥足三聯試驗和傳統方法分別對病例組和正常對照組患者進行相應檢查。

髂恥足三聯試驗診斷骶髂關節功能障礙的標準，包括3個試驗：髂骨旋前試驗、恥骨結節處壓痛試驗、足底筋膜壓痛試驗。3個試驗均為陽性，診斷為骶髂關節功能障礙。

1)髂骨旋前試驗：患者站立位雙足平行分開，略窄于肩寬，目視前方雙上肢自然下垂，檢查者站在患者身后，雙手拇指定位髂后上棘，拇指指腹與局部皮膚接觸，不可用力按壓，觀察患者雙側髂后上棘高度差異；然后囑患者緩慢彎腰，雙手朝足尖方向伸展，觀察雙拇指位置的上移變化，此時如有雙側拇指的不對稱性上移活動(一側活動明顯增大，或一側活動明顯減小)，即為髂骨旋前試驗陽性。不同方向的骶髂關節功能障礙，可能合并有下肢功能性不等長，在進行足底筋膜壓痛試驗時，可觀察下肢長度差異，因存在個體差異，下肢長度測量僅作為參考。

2)恥骨結節處按壓試驗：指患者仰臥位，雙下肢自然伸直放松，在有下肢癥狀的一側，恥骨結節外側約1 cm處按壓，雙側對比如患側壓痛明顯，且可觸及較硬的肌筋膜條索，即為該試驗陽性。

3)足底筋膜按壓試驗，指患者仰臥位，雙下肢自然伸直放松，在有下肢癥狀的一側足底處跟骨前內側靠近足底筋膜處按壓，雙側對比如患側壓痛明顯，且可觸及硬的筋膜條索，即為該試驗陽性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件，對病例組和對照組分別進行兩種診斷方法的診斷評價。兩組年齡比較采用t檢驗，性別比較及敏感度比較采用χ2檢驗；計算受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

通過對兩組測試者的性別和年齡分別進行χ2檢驗和t檢驗，對照組在性別分布和年齡上差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

FactorControlgroupCasegroupt/χ2PMale12100.2870.592Female1820Age/a42.0±14.143.4±11.60.4000.691

2.2 兩種診斷方法對骶髂關節功能障礙的診斷評價結果

傳統方法診斷骶髂關節功能障礙的敏感度為33.3%，特異度為96.7%，ROC曲線下面積為0.650(P=0.046)；髂恥足三聯試驗診斷骶髂關節功能障礙的敏感度為76.7%，特異度為96.7%，ROC曲線下面積為0.867(P<0.001)。兩者敏感度比較，差異有統計學意義(χ2=11.380，P=0.001)，特異度差異無統計學意義(χ2=0，P=1.000)，詳見表2和圖1。

表2 兩種診斷方法對骶髂關節功能障礙的診斷結果比較Tab.2 Results of the two different diagnostic methods for SIJD

圖1 兩種診斷方法的ROC曲線結果Fig.1 ROC curve of the two different diagnostic methods

ROC：receiver operating characteristic;IPP： abbreviations for three clinical trials which include iliac pronation test，pubic tubercle tenderness test，and plantar fascia tenderness test.

3 討論

傳統方法診斷骶髂關節功能障礙的標準為以下5個激發試驗：FABER試驗、骨盆擠壓試驗、Thigh Thrust試驗、骨盆分離試驗、Gaenslen試驗，如有3個為陽性，即可診斷骶髂關節功能障礙[6]。這個標準被很多研究文獻所引用，本文便不再贅述。

目前對于骶髂關節功能障礙的診斷金標準，為骶髂關節阻滯術[8]。該阻滯術具有兩個目的：一是骶髂關節內注射麻醉藥物確認疼痛是否來源于關節，二是局麻藥物和皮質類固醇有助于破壞疼痛循環，有利于康復鍛煉的開展[10-11]。骶髂關節阻滯術本身因具有一定的有創性，臨床推廣具有局限性。

3.1 骶髂關節的解剖特點

骶髂關節位于骶骨和髂骨之間，屬于滑膜關節，髂骨側有纖維軟骨構成，骶骨側有透明軟骨組成，過去的觀點認為骶髂關節處是沒有活動度的。但研究[12-13]證實，骶髂關節有2～4度旋轉和1～2 mm平移活動度。骶髂關節周圍通過韌帶、肌肉和筋膜系統的力學機制關閉骨盆，稱為骨-關節-韌帶系統。這些韌帶均比較強壯以增加關節的穩定性，降低關節脫位的風險，它們包括骶結節韌帶、骶棘韌帶、骨間韌帶、骶骨后韌帶、髂腰韌帶等。正是骶髂關節微小活動度的存在，盡管這些韌帶強壯、眾多肌肉參與關節的穩定，但在腰骶部異?；顒踊蛲俗兊幕A上，該關節很可能出現功能障礙。

骶髂關節的主要功能是將上半身體質量通過脊柱傳到腰椎、骶骨和坐骨結節，然后至髖關節和下肢。雙側骶髂關節與恥骨聯合，髖關節的關系密切，任何一個關節的功能障礙，都可能影響到其他兩個關節。骶髂關節的特殊解剖學特點，決定了臨床醫生應樹立脊柱和骨盆整體觀，重視骶髂關節與腰骶部疼痛的關系。

3.2 骶髂關節功能障礙與腰腿痛

骶髂關節功能障礙之所以引起腰腿痛，分析與骶髂關節前方走行的神經有關。位于骶髂關節上段前方的腰骶干(腰4神經部分前支和腰5神經前支組成)，向下與全部骶神經和尾神經的前支匯總為骶叢。骶髂關節功能障礙常伴有骶骨和髂骨的相對位移，髂骨的旋前或旋后是否會引起神經的直接刺激，目前尚沒有研究結論。從筆者的臨床觀察來看，位于骶髂關節前方的腰大肌在關節功能障礙時常引起張力變化，這種張力變化很可能參與腰骶干和骶叢相應的神經刺激、引起類似坐骨神經痛的下肢癥狀。臨床研究發現當骶髂關節的相對位移恢復之后，下肢癥狀可以短時間內恢復，這也證實了骶髂關節功能障礙與腰腿痛兩者之間的因果關系。

3.3 髂骨旋前試驗

患者在軀干前屈過程中，雙側髖骨和骶骨作為一個整體在股骨上旋前，在正常情況下，脊柱前屈引起骶骨的基部向前，隨后發生髖骨前旋導致骶髂關節運動。所以髂骨在向前旋轉之前有一個緩慢的停頓，然后才是髂后上棘的緩慢抬高(向頭部方向)。髖骨前旋正常可達60度左右，因為后方骶骨韌帶，胸腰筋膜和腘繩肌的緊繃會限制了骶骨的旋轉。如果一側髂后上棘上移的幅度大于另一側，表示髂骨固定在該側骶骨上，被定義試驗陽性。也有一種情況，一側髂后上棘上移的幅度明顯小于對側，且為癥狀側，也定義為試驗陽性[12]。該試驗在進行骶髂關節針對性治療之后，也會短時間內轉為陰性。對于骶髂關節功能障礙的診斷與鑒別診斷，該試驗具有重要的臨床意義。當然，也有假陽性結果的情況，比如一側腘繩肌持續緊張，限制髖骨的活動，會出現假陽性的結果(對側上移增多)；腰方肌持續緊張也會出現假陽性結果(同側上移增多)。該試驗與其余兩個試驗的組合，合理的降低了假陽性的出現，同時3個試驗的組合也是本研究提出的髂恥足三聯試驗的創新之處。

3.4 肌筋膜鏈學說

本研究結果顯示骶髂關節功能障礙時，除了髂后上棘處存在明確的壓痛，在恥骨結節前外側(腹股溝區)和足底跟骨前內側區域也存在明確的壓痛，而且這些部位的壓痛與骶髂關節功能障礙密切相關。分析引起這些部位疼痛的可能機制與骶髂關節相對位移后，骨盆出現旋移，與之相連的肌筋膜鏈出現張力異常有關。

恥骨結節前外側區域，靠近恥骨聯合，當一側骶髂關節出現相對位移后，一側髂骨會有旋前或旋后的細微活動，這種活動常被恥骨聯合的活動度相抵消(研究發現恥骨聯合有2 mm的平移，1度的旋轉運動范圍)，但與恥骨結節相連接的恥骨肌因為其斜行片狀的纖維止于恥骨，恥骨的異常活動引起恥骨結節外側區域的肌纖維牽拉性疼痛[12]。這種疼痛在骶髂關節位置異?；謴秃罂煽焖傧?。

足底跟骨前內側區域的壓痛，分析與骶髂關節功能障礙后骨盆旋前(旋后)導致雙下肢功能性不等長，繼而出現足部過度旋前(旋后)有關。下肢螺旋肌筋膜鏈中，脛骨前肌連接股直肌，部分縫匠肌，髂脛束和闊肌膜張肌到達髂前區域，腓骨長肌通過股二頭肌長頭連接坐骨結節，到達髖骨后方。脛骨前肌和腓骨長肌共同的止點和筋膜連接形成的“馬鐙”的作用，避免了足橫弓的塌陷。同時這兩條肌肉“你松我緊”的相互關系，導致骨盆前傾時髂前上棘靠近足部，脛骨前肌上方的張力減弱，內側足弓出現降低的趨勢；反之，骨盆后傾時會向上牽拉脛骨前肌，松弛腓骨長肌，足弓又出現上抬的趨勢。兩者的張力異常導致足內側楔骨和第一跖骨關節的關節囊處筋膜緊張，由于肌肉止點的筋膜致密常沒有明顯的疼痛，而與之連接的足底筋膜因為張力的異常常出現壓痛[14]。本研究病例，80%以上的骶髂關節功能障礙患者該處壓痛明顯。這提示該處的解剖特異性，可作為骶髂關節功能障礙的輔助診斷依據。對于急性期的骶髂關節功能障礙患者，因為腰骶部疼痛，尚未過度足部負重，引起相應的足部肌筋膜鏈力學改變，在檢查中可能該試驗為陰性。但對于那些慢性骶髂關節功能障礙患者，該試驗常常為陽性。

3.5 兩種診斷方法對骶髂關節功能障礙的診斷差異

從本研究結果來看，傳統方法診斷骶髂關節功能障礙的敏感度為33.3%，髂恥足三聯試驗診斷骶髂關節功能障礙的敏感度為76.7%，且兩者敏感度的差異有統計學意義，由此看來，髂恥足三聯試驗對于診斷骶髂關節功能障礙具有更好的敏感性，更加全面地反映了骶髂關節功能障礙時，骨盆及下肢相關結構的變化。骶髂關節功能障礙不僅是局部關節的解剖學改變，與之相關的肌肉和筋膜也會發生一系列的變化。而兩種方法的特異度對比差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能與髂恥足三聯試驗的檢查部位距離骶髂關節較遠、檢查部位不集中等多種因素有關，值得今后的進一步研究。

本研究中，正常對照組是無腰腿痛的健康志愿者，所以不必進行骶髂關節阻滯術。本研究重點關注兩種方法對于骶髂關節功能障礙的診斷特異度和敏感度，從研究結果來看，髂恥足三聯試驗對于骶髂關節功能障礙有更好的診斷敏感度。今后的研究中筆者將增加病例數量，對容易混淆的腰椎間盤突出癥、髖關節等相關疾患進行鑒別性診斷研究，為正確認識腰腿痛的病因進行更加深入的探討。

骶髂關節功能障礙是臨床常見病癥，但常常被漏診，簡化的臨床體檢方法可以提高診斷率，為客觀準確的評估患者的腰腿痛來源提供了簡易可行的方法，對于降低腰椎術后失敗綜合征有重要的臨床意義。