C3椎板切除并重建C4-7棘突的改良單開門椎板成形術

張亙璦 侯 宇 陳迎春 丁立祥

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院脊柱外科, 北京 100038)

單開門頸椎板成形術(open-door laminoplasty, ODLAMP)是治療頸椎疾病的一種極其重要的手術方式，目前主要應用于有頸椎管狹窄表現的一些疾病，如后縱韌帶骨化、脊髓型頸椎病等，因其操作相對簡單，臨床癥狀緩解明顯，在臨床中已得到廣泛應用[1-4]。理想的椎板成形術是既不以犧牲頸椎的穩定性和活動度為代價，又能達到充分擴大椎管的目的，并且能使術后的生物力學效果和正常頸椎相似。早期單開門椎板成形術術后存在著諸多問題，如軸性疼痛癥狀(axial symptoms，AS)、術后開口側的再關口、頸5神經根麻痹、頸椎節段失穩、頸椎活動度減少等等[5-11]。脊髓型頸椎病前后路之爭仍在繼續，但對于多節段狹窄多數醫生傾向于后路，隨著多次改良，保留頸2棘突處的半棘肌附著稱為多數醫生的選擇[12-15]，術后合并癥逐步減少，但仍有一些軸性癥狀頑固存在。因此，在保持頸椎穩定性和活動度的前提下，如何能減少術后合并癥，更好地緩解臨床癥狀，仍是一個需要關注的問題。能否在改良的基礎上更好地重建棘突，進一步提高療效？本研究做出一些嘗試。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2013年10月至2017年9月，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院行頸椎后路單開門椎板成形術治療脊髓型頸椎病(納入資料中均為發育性或退變性頸椎管狹窄，多節段頸椎間盤退變者，除外連續性或長節段后縱韌帶骨化)并獲得完整隨訪資料的患者84例，其中45例采用C3椎板切除并重建C4-7棘突的改良單開門椎管成形術(改良重建組)，男性患者25例，女性患者20例，年齡46～72歲，平均年齡(64.3±6.5)歲。39例采用C3椎板切除但不重建C4-7棘突的改良單開門椎板成形術(普通改良組),其中男性患者21例，女性患者18例，年齡37～73歲，平均年齡(55.6±8.2)歲。所有患者術中均保留頸2棘突半棘肌止點，術后隨診時間18～24個月，平均隨診20個月。所有患者的影像學資料包括術前的X線、CT、MRI檢查，患者術后1周內復查X線，術后的每3～6個月來院隨診一次，每次均行頸椎X線檢查，術后1年行頸椎MRI檢查。兩組患者的性別、年齡等比較，差異均無統計學意義。

1.2 手術方法和術后處理

全身麻醉，俯臥位，頭部使用Mayfield頭架支撐，并調整使頸部維持于中立并輕度屈曲位，寬膠帶牽拉雙側肩部皮膚，固定于床體遠端，充分暴露頸項部皮膚。常規消毒鋪單，無菌醫用薄膜貼保護皮膚，選擇癥狀重側開門。采用頸椎后正中切口，切口位于C2-T1棘突之間。切開皮膚皮下組織后常規骨膜下剝離顯露開門側C3-7棘突和椎板，至側塊外緣，使用微型鋸平棘突根部橫行截斷C4-7棘突。牽開橫斷的棘突及棘上韌帶，骨膜下剝離另一側椎板至關節突關節外緣，注意使椎板的開槽部位于小關節內側，使用超聲骨刀或者高速磨鉆及槍狀咬骨鉗切除C3椎板，門軸側使用2 mm磨鉆磨透C4-7椎板外側骨皮質，并用磨鉆磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質，開門側使用3 mm磨鉆磨透或超聲骨刀切開椎板內外側骨皮質至硬脊膜囊，使用1 mm椎板咬鉗仔細分離黃韌帶與硬膜間的粘連及開口上下端間的黃韌帶，并將C4-7椎板向對側掀開，可見硬膜囊膨脹后移搏動，整體打開椎管后，于開門側放置微型鈦板并固定。

改良重建組使用磨鉆在游離的C4-7棘突殘端根部打孔，雙十號絲線縫扎固定于相應開門的椎板上，完成棘突重建，然后逐層縫合(圖1)。普通改良組不重建棘突，直接逐層縫合。

術后處理：所有手術術后均常規放置硅膠引流管1根，術后72 h內常規拔除引流管，術后2周內戴頸圍領保護，以限制頸椎的屈伸及旋轉活動，并鼓勵患者在拔出引流管后即開始頸部肌肉的康復鍛煉。

圖1 重建改良步驟Fig.1 Steps of reconstructing A: double-twisted silk thread bundling; B: reconstruction of the spinous process; C: postoperative X-ray lateral view.

1.3 療效評價

1.3.1 頸椎活動度(range of motion，ROM)的變化

采用Cobb角測量法[16]即第一條線為頸2椎體下終板的連線，第二條線為頸7椎體下終板的連線，兩條線垂線所成的夾角)，過曲位夾角與過伸位夾角之和為頸椎活動度。

1.3.2 臨床功能評價

1)神經恢復情況

神經功能恢復情況采用日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association Scoring System，JOA)[17]的17分評定標準進行評估。計算其恢復率,恢復率按Hirabayashi等[18]提出的公式計算，恢復率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分) ×100%。

2)頸椎軸性癥狀的評價：每組患者評價術前及術后的軸性癥狀。頸后或肩胛上區域的疼痛或僵硬診斷為軸性癥狀。嚴重程度根據Kato等[19]的標準分為0～Ⅲ級： 0級沒有疼痛；Ⅰ級為輕度疼痛；但疼痛不需要藥物和物理治療；Ⅱ級為中度疼痛，疼痛可以用藥物和理療控制；Ⅲ級為重度疼痛，疼痛應用藥物和理療難以控制。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 頸椎活動度

重建改良組患者術前平均ROM為43.7°± 10.7°，術后隨訪時為34.4°± 14.3°，ROM丟失9.3°± 4.1°。普通改良組患者術前平均ROM為46.5°± 12.6°,術后隨訪時為34.9°± 9.8°, ROM丟失11.6°± 7.8°。兩組患者術后頸椎ROM丟失程度的差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 神經功能

重建改良組患者術前JOA評分為(8.86±1.99)分，末次隨訪時為(13.56±1.74)分,恢復率為57.7%。普通改良組患者術前JOA評分為(9.85± 3.13)分,隨訪時為(13.74± 4.28)分,恢復率54.4%，兩組患者恢復率比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 軸性癥狀

采用Wilcoxon秩和檢驗比較兩組患者術前軸性癥狀發生率相近，差異無統計學意義。手術后兩組采用有序變量資料的Wilcoxon秩和檢驗比較,差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

GroupNumberofcasePre-operationPost-operationDifferencetPReconstruction4543.7°±10.7°34.4°±14.3°9.3°±4.1°1.37>0.05Common3946.5°±12.6°34.9°±9.8°11.6°±7.8°ROM:rangeofmotion.

表2 兩組患者JOA評分恢復率比較Tab.2 Comparison of recovery rates between the two groups

3 討論

自從開展頸椎后路椎管減壓成形術以來，隨著操作技術及固定材料的不斷完善，其臨床治療效果也不斷提高[19-22]。因其操作簡單，療效可靠，風險較低，目前在日本甚至已成為一項金標準[23]。

研究[22，24]表明，頸椎后方韌帶復合體及附著在棘突上的肌肉是以頭半棘肌、頸半棘肌為主的頸后伸肌群是維持頸椎靜態穩定的主要因素。Vasavada等[24]在三維生物力學模型裝置上，對頸后伸動力進行測量，結果顯示頸半棘肌能產生后伸力臂的37%。Takeshita等[25]認為，頸椎后路單開門椎管擴大成形手術對頸后伸肌群、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及其附著肌肉不可避免的破壞，尤其是切斷了開口節段與非開口節段的交界區，破壞了正常頸椎后方的頸椎韌帶復合體，從而導致一系列相關合并癥的發生。術中對頸椎后方的后伸肌群尤其是頸半棘肌的損傷，造成韌帶復合體完整性破壞，使頸椎正常的生理前凸不能有效維持是導致軸性疼痛發生、加重的主要原因[26-27]。

表3 術后軸性癥狀比較Tab.3 Comparison of postoperative axial symptoms

諸多學者進行了各種相關研究，并設計了諸多的改良方法。Kawaguchi等[28]報道，伊藤法(enbloc laminoplasty)頸椎管成形術術后頸肩痛的發生率為80%，為了減少術后頸部軸向疼痛，術中應保留或者重建頸部肌肉在頸2棘突的附著，維持術后良好的頸椎曲度。Iizuka等[26]、Takeshita等[25]發現術中重建頸2伸肌附著點，對術后維持頸椎生理曲度其有良好效果。Takeuchi等[21]報道相比較剝離后重建，保存附著頸2棘突的頸半棘肌患者軸性癥狀的發生率要低。Kato等[19]采用羥基磷灰石雙開門椎板成形術治療145名患者，結果顯示，保存附著C2棘突的椎旁肌群能有效降低軸性癥狀的發生率，保存附著C7棘突的椎旁肌群對降低軸性癥狀無明顯效果。2007年Takeuchi等[20]進行保存頸半棘肌同時切除C3椎板的C4-7的ODLMP，現該方法的頸椎活動度減少率較傳統的C3-7的ODLAMP低。Iizuka等[26]用MRI冠狀面觀察椎板成形術后伸肌結構的形態學,術中作者減壓完成后將頸伸肌回植固定于C2棘突，提示術后頸半棘肌形態重建修復良好者的頸椎前凸曲線明顯較修復不良者好。Kotani Y等[22]、Sakaura等[23]研究顯示，術中保護和重建頸后肌肉韌帶復合體，特別是頸后伸肌止點的單開門對減輕軸性癥狀和肌肉萎縮、改善頸椎功能和提高生存質量等具有重要意義。為了充分發揮頸伸肌群的生理功能，維持頸椎生理曲線，諸多學者[20，26，29]主張在進行頸椎板成形術或頸椎板切除術時，重建伸肌群在C2棘突的附著點，而傳統的手術方式很難縫合重建剝離的樞椎肌肉止點，即使術中將剝離的頸半棘肌等頸后伸肌群縫合重建，術后仍有18%的患者后伸肌群功能恢復不良，嚴重者將導致頸椎后凸畸形的發生[26]。

目前對單開門椎板成形術的焦點主要集中在頸2棘突附著點的保留上，頸3椎板切除也比較流行，盡管已經取得了不小的進展[12,14]，但仍有一些軸性癥狀的發生難以解釋，本研究試圖通過C4-7棘突的重建進一步分析和探討頸7及其他“非突出”棘突處肌肉韌帶附著點保留與重建的可能與意義，本研究顯示，與普通改良單開門手術組相比，術后中長期重建改良組的軸性癥狀發生率較低，是否確有意義，尚需進一步研究與觀察。

本研究的局限在于：與頸2和7棘突重建比較，頸4-6的棘突重建比較困難，主要與其體積較小有關，手術過程中常為了避免切入椎管導致較小棘突的附著點粉碎破壞，有一定比例的病例難以確切保留和修復，可能導致結果存在偏倚。