剖宮產瘢痕妊娠Ⅰ型的治療方法研究

羅嵐蓉 李長東

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖調節科，北京 100006)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是妊娠囊著床于原剖宮產的瘢痕位置，是一種特殊類型的異位妊娠。早期CSP如果被忽略而行人工流產術，有可能在術中發生難以控制的大出血情況[1-2]。2002年Ghezzi等[3]首次報道應用子宮動脈栓塞術 (uterine artery embolization，UAE)成功治療CSP，UAE是一種微創，能夠快速有效的止血，能夠保留子宮，保留生育功能的治療方法。UAE聯合清宮術治療CSP，能夠有99.1%～100%的成功率[4-5]，因此成為應用較為廣泛的一種治療CSP方法。2016年剖宮產瘢痕妊娠專家共識[6]根據超聲檢查的特點，把CSP分為3型，指出對于孕周<8周的CSPⅠ型，生命體征平穩，可直接行超聲監視下清宮手術(dilation and curettage，D&C)。因此，本研究根據2016年CSP專家共識[1]，回顧性評價首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖調節科2012至2018年應用超聲引導下清宮術和子宮動脈栓塞術后清宮術治療的CSP Ⅰ型，比較二者治療特點，以及術后恢復特點，為完善CSP的規范化治療積累經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012至2018年間在首都醫科大學附屬北京婦產醫院診治的早孕期CSPⅠ型的病例78例為研究對象，研究組為2015至2018年行超聲引導下清宮術的52例，對照組為2012至2014年子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)后行超聲引導下清宮術的26例；應用回顧性病例對照研究方法。本研究得到了首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會的批準，倫理審批號：Z13100006813034。隨訪患者遵循患者自愿參與的原則。

1.2 手術方法

研究組術前與患者及其家屬充分溝通病情。手術前放射科介入治療醫生會診，手術當日做好介入治療的準備。手術在有經驗的超聲科醫生超聲指示下進行。手術中密切關注出血量，如出血量超過50 mL，妊娠物已清除，Foley氏尿管(18F)插入子宮，注入10～30 mL 0.9%(質量分數)氯化鈉注射液形成球囊局部壓迫止血(術后保留12～24 h)。如出血量超過200 mL，無論妊娠物是否清除均考慮行UAE[7]。對照組先行UAE術，UAE術后進行超聲引導下清宮術。術后采用全自動化學發光免疫分析儀(北京佳康瑞德公司)測量血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，監測術后1、7、14、21 d的HCG。手術成功標準為患者術后血HCG降至正常，月經恢復，未采取其他的手術治療方法。

1.3 數據采集

采集患者的信息，包括年齡、孕產史即孕次、產次、剖宮產次數、流產次數。此次妊娠情況，包括停經天數、陰道出血以及腹痛等癥狀，術前血HCG情況。超聲檢查妊娠囊的平均徑線，瘢痕部位殘留肌層厚度(residual myometrium thickness，RMT)，病灶的血流情況。手術治療的信息，如手術時間、手術出血、術后血HCG的下降情況，術后血HCG正常的時間、術后出血時間、術后月經恢復時間、術后月經量的改變，月經后超聲檢查子宮前壁下段異常包塊的情況。術后月經量改變，根據隨訪患者的主觀感受，結合其既往月經量，分為正常，減少以及增多3種。

1.4 超聲檢查以及診斷標準

應用超聲檢查對CSP進行診斷。超聲儀器為HITACHI Ascendus EZU-MT28-S1(生產廠家為Hitachi Medical Corporation，日本)，經陰道探頭為V53W，聯合使用經腹部探頭為C715。采用的是Godin等[8]提出的CSP超聲診斷標準，CSPⅠ型的超聲特點：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；④彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging CDFI)：瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)[6]。根據Adler的半定量法進行超聲檢查病灶血流的分級，0級：病灶內無血流；Ⅰ級：少量血流，病灶內1～2點狀或細棒狀血管；Ⅱ級：中量血流，病灶內3～4點狀或一條重要血管，其長度可超過或接近病灶半徑；Ⅲ級：豐富血管，病灶內5個以上點狀血管或2條較長血管[9]。胎囊以及月經后超聲檢查發現宮腔前壁下段異常包塊均以測量徑線取平均值來描述。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況與妊娠情況比較

研究組和對照組的年齡和孕產史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組停經天數，停經后陰道流血患者比例，停經后腹痛不適患者比例，住院后超聲檢查宮內活胎比例，胎囊的平均徑線，病灶血運情況、RMT以及術前的血HCG值差異均無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組術后HCG下降情況

兩組患者術后血HCG下降情況均滿意。應用重復測量方差分析，兩組間差異有統計學意義，處理因素與時間因素之間存在交互作用(F=18.587，P<0.001)，研究組和對照組不同手術方法對術后血HCG隨時間下降的趨勢有影響。具體分析不同時間點血HCG的下降情況以下降率，術后1、7、14 d的血HCG值下降率，研究組均小于對照組，且兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。研究組有3例術后出現血HCG下降緩慢，1周下降少于15%，經給予米非司酮治療后，HCG下降有改善。術后21 d兩組下降幅度差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

ItemControlgroup(n=26)Studygroup(n=52)PAge/a32.54±4.0432.4±3.680.883Gravidity/times3.50±1.473.40±1.240.763Cesareandelivery/times1.46±0.501.38±0.490.521Abortion/times2.00±1.441.96±4.390.906Monolipsis/d50.42±8.9948.48±4.420.203Vaginalbleeding0.257 No9(34.6)28(53.8) Mild15(57.7)22(42.3) Huge2(7.7)2(3.9)Lowerabdominalpain6(23.1)10(19.2)0.769Livefetus9(34.6)20(38.5)0.807Sizeofgestationalsac/cm2.18±0.772.38±0.810.283RMT/mm4.36±1.234.28±1.260.795Bloodflow0.682 Ⅰ3(11.5)10(19.2) Ⅱ19(73.1)34(65.4) Ⅲ4(15.4)8(15.4)HCG/(mIU·mL-1)56199.15±37632.1145417.63±6383.120.227 RMT:residualmyometriumthicknes;HCG:humanchorionicgonadotropin.

GroupNumberofcase1Dayafteroperation7Daysafteroperation14Daysafteroperation21DaysafteroperationControl2673.28±0.0798.03±1.0699.80±0.1499.97±0.02Study5262.61±0.1195.82±3.0399.07±1.0199.76±0.93P0.0000.0020.0090.152 HCG:humanchorionicgonadotropin.

2.3 兩組術中及術后情況比較

研究組手術時間和手術出血量均略超過對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。研究組有2例患者術中出血量為200 mL，給予球囊壓迫后止血有效。研究組術后血HCG恢復正常的時間以及出血時間均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組血HCG均降至正常，兩組患者均恢復月經，但是研究組有1例在術后15 d陰道大量出血行UAE，故研究組成功率為98%，對照組成功率為100%。研究組恢復月經時間長于對照組，但是主訴月經量減少的比例明顯少于對照組，僅為對照組的一半。對照組有1例患者因主訴月經量極少，行宮腔鏡檢查，發現宮腔重度粘連，行宮腔鏡下的宮腔粘連分離以及宮內節育器的放置手術，詳見表3。

GroupNumberofcaseOperationtime/minBloodlossofoperation/mLHCGresumenormal/dDaysofbleedingafteroperation/dMenstruationresume/dBleedingflowofmenstruationDecreasedNormalIncreasedAbnormalmassaftermenstruationSizeofmass/cmStudy5222.27±9.3542.50±36.724.38±9.2312.19±7.5433.54±5.9816(30.8)27(51.9)9(17.3)19(36.5)2.13±0.73Control2620.38±7.8635.19±10.9919.12±4.238.58±3.0132.69±5.1316(61.5)7 (26.9)3(11.6) 4(15.4)1.67±0.63P0.4510.3390.0070.0220.5390.0320.0450.256

HCG： human chorionic gonadotropin.

3 討論

CSPⅠ型是CSP病變較為早期的類型，由于妊娠絨毛對剖宮產瘢痕局部的著床較表淺，也是臨床上比較容易處理的一種類型。對于孕8周之內的CSPⅠ型采用超聲引導下清宮手術治療，已經得到較多臨床的驗證和專家共識[1，10]。在本研究中，也有著很高的手術成功率。但是，相比較于子宮動脈栓塞術后再行清宮手術，直接超聲引導下手術出現出血風險和術后血HCG下降遲緩是特別需要注意的。

本研究中，研究組成功率為98%，手術出血與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是手術中2例出血量達到200 mL，采用宮腔球囊壓迫止血。這兩例患者的術前HCG均較高，分別為124 337 mIU/mL，98 562 mIU/mL，超聲檢查病灶血流為Ⅲ級。研究組有1例患者術前血HCG出現術后15 d陰道大量出血，急診應用UAE治療。該患者停經53 d，術前曾有過較多陰道流血史。胎囊平均徑線為2.6 cm，無胎芽胎心，術前血HCG為30 100 mIU/mL，手術順利，術后血HCG下降滿意，術后2周超聲提示子宮前壁下段包塊，平均徑線約為3.2 cm，有條狀血流信號，血流分級Ⅱ級。患者在返家路上，突發大量陰道流血，立即返回醫院經UAE治療后出血停止。CSP由于其病理生理特點，受精卵著床于剖宮產的瘢痕部位。由于瘢痕部位局部蛻膜缺損，肌層愈合不佳，排列紊亂，存在小的微管裂隙[10-11]。當受精卵著床于此時，滋養細胞沿著的缺損微管深植于瘢痕的間質內，局部缺乏蛻膜的保護，滋養細胞可以直接浸潤間質和肌層內血管[12]，導致疾病的出血風險。

CSPⅠ型，也會存在滋養細胞浸潤血管的情況。盡管2016共識[1]中，建議對CSPⅠ型采用超聲下清宮手術，但是分型并未對病灶的血流情況以及血HCG濃度進行細化規定。本研究中可見病灶血流豐富，血HCG高，妊娠期有過大出血病史的患者，治療過程中的出血風險均高。對于此類患者，可以反復采用超聲檢查，或聯合經腹部和經陰道超聲探頭檢查[13]，必要時采用磁共振檢查，全面評估病灶局部的血運情況，個體化的選用對患者更為安全的治療方法。手術完善應對止血的各種方法準備，包括UAE。當然，對于術中出血，宮腔球囊壓迫止血，是一種非常有效的宮腔止血方法[14]，Jurkovic等[15]及Chuang等[16]都報道了CSP患者應用Foley導管壓迫術有效控制出血的病例。球囊壓迫在子宮切口瘢痕處，向球囊內注水時可見球囊向膀胱方向膨起，起到有效止血作用。但是應用球囊壓迫止血，應嚴密觀察病情，不僅包括患者的生命體征，宮腔引流情況，還包括腹腔內有無出血情況，如果球囊治療無效，應果斷采取手術治療。

對于CSP的治療，術后隨訪HCG的下降情況非常重要[17]。本研究中，研究組和對照組術后HCG的下降總體均滿意，研究組血HCG下降至正常的時間長于對照組。分析兩組的下降情況，研究組HCG下降率術后1 d為62.61%，術后7 d為95.82%，術后14 d下降99.07%，術后21 d下降99.76%。對照組HCG下降率術后1 d為73.28%，術后7 d為98.03%，術后14 d為99.8%，術后21 d下降99.97%。研究組術后1、7、14 d血HCG的下降率，均緩慢于對照組，研究組有3例在術后出現HCG下降緩慢，1周內下降幅度小于15%，考慮剖宮產瘢痕妊娠一部分絨毛組織種植在瘢痕處的間質內，不能在清宮手術的同時被清除。該部分殘余的絨毛依賴局部的血液供應，維持著活性，使HCG呈現略為緩慢的趨勢。研究組在術后出血時間，血HCG恢復正常時間，月經恢復時間上均長于對照組，月經后病灶包塊出現的比例大于對照組，都與這種殘留有關。而對照組在UAE同時進行的子宮動脈化學藥物治療栓塞術(uterine artery chemoembolization，UACE)，雙側子宮動脈給予甲氨蝶呤，對于殘留間質內的絨毛具有一定殺滅的作用[18]。因此UAE后清宮，具有對病灶清除更徹底，出血風險更小的優越性。張雪松等[19]對剖宮產瘢痕妊娠治療方法優劣進行的薈萃分析的結論就是UAE聯合清宮治療效果優于清宮。但是，CSPⅠ型病灶相對表淺，清宮術能起到治療的作用。即便少許絨毛組織殘留，可以給予拮抗孕激素的米非司酮治療。本研究中，在術后21 d，兩組的下降趨勢差異無統計學意義，說明米非司酮可以用于CSP術后殘留絨毛組織的治療，促進HCG的下降，有利于患者術后月經的恢復。

研究組月經恢復的情況明顯好于對照組。兩組月經恢復的時間差異無統計學意義，但是研究組有27例(51.9%)月經正常，16例(30.8%)月經減少，而對照組僅7例(26.9%)月經正常，16例(61.5%)月經減少，其中還有1例發生宮腔嚴重粘連。UAE手術作為保守治療的微創技術在CSP的治療中得到了廣泛的使用，尤其適用于大出血需要緊急止血的急癥患者[20-21]。但是隨著UAE在婦產科出血急癥的廣泛使用，陸續有與UAE相關的不良反應的報道[22-23]。UAE手術的同時，子宮動脈卵巢支和卵巢動脈之間存在豐富的吻合支，子宮動脈栓塞可能影響到卵巢功能，甚至引發卵巢早衰。而子宮動脈栓塞血管的同時，同樣作為靶器官的子宮內膜也會受到影響。UAE可能造成子宮內膜的損害，月經量減少，甚至導致絕經提前，卵巢早衰，對生殖功能和卵巢功能的負面影響，如UAE術后宮腔鏡檢查和子宮造影發現宮腔粘連，子宮壞死，子宮內膜損傷甚至宮腔的消失[22-24]。這種負面影響，可能是UAE術后不孕的原因，也可能是醫生對再有生育要求的患者，不會優先選擇UAE來治療CSP[25-26]。

CSP的治療目的是選擇有效方法，去除異位妊娠組織，近期避免嚴重合并癥，遠期關注生育力的保護。對于CSPⅠ型患者，在術前充分的評估以后，直接行超聲引導下的清宮手術是可行的，手術需要在具有輸血和急診手術條件的醫院進行，術前應備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預案如宮腔紗布填塞、Foley氏尿管(18F)插入子宮局部壓迫及子宮動脈栓塞等。對于此次妊娠有大出血病史，病灶局部血運豐富，術前血HCG較高的病例，要警惕術中和術后的出血風險。術后監測血HCG的下降，及時發現病灶殘留血HCG下降緩慢的情況。只要患者生命體征平穩，大多可以采用保守治療的方法，促進血HCG的下降，促進月經恢復。