人工流產術后組織物滯留的超聲診斷及鑒別診斷

馮敏芝，梁榮華

中山市黃圃人民醫院超聲科，廣東 中山 528429

人工流產術后組織物滯留（RPOC）是女性在流產、引產后常見的并發癥，可導致孕婦人流術后出現陰道流血或宮腔感染、粘連等[1-2]。超聲是子宮病變的首選檢查方法，在RPOC的診斷中得到廣泛應用，對病灶的檢出具有較高的敏感性，是RPOC的篩查及治療必不可少的影像學檢查[3]。目前關于超聲診斷RPOC的研究較多，很多學者利用影像學新技術對RPOC進行全面評估[4-6]，但關于RPOC鑒別診斷報道相對較少。雖然RPOC是臨床的常見病、多發病，但漏診、誤診的現象并不少見[7-8]，這可能與婦科、超聲科醫師對本病診斷及鑒別診斷缺乏系統性的認識有關。本文回顧性分析43例人工流產術后RPOC患者資料，探討RPOC的超聲表現，深入分析其鑒別診斷，旨在加深臨床醫生對該病的認識，降低該病的誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年12月在中山市黃圃人民醫院就診的人工或藥物流產術后43名女性患者資料，年齡18～39歲（30.1±4.4歲）。患者既往產次0～2次。43例患者中，既往有人工流產史5例，藥物流產史2例，自然流產史1例。因流產后陰道流血就診27例，無癥狀常規術后超聲復查發現10例，腹痛不適6例。患者均經診斷性刮宮或清宮術后病理明確診斷。

1.2 儀器與方法

1.2.1 設備儀器 主要使用GE VOLUSON 730、TOSIHBA Apllo500、 HITACHI Aviusl、 PHILIPS Affiniti50等彩色多普勒超聲儀器進行檢查，均配備陰道及腹部探頭，頻率為2.0～13.0 MHz。

1.2.2 超聲檢查方法 患者取膀胱截石位，將無菌陰道探頭置人后穹隆進行連續掃查子宮進行圖像采集，部分患者經陰道超聲檢查后，聯合采用經腹部超聲探查。由2位工作10年以上經驗的超聲醫師完成評估子宮大小、宮內殘留物的位置、范圍、邊界、內部回聲和周邊血流情況，尤其觀察病灶與鄰近肌層的邊界、鄰近子宮肌層厚度，子宮內膜改變，及雙側附件區有無異常，取得一致性結果。子宮內膜厚度增厚的診斷標準為：絕經前內膜病變判斷標準[9]：子宮內膜厚度＞15 mm，同時回聲強弱不均，或與鄰近內膜相比，局部區域明顯增厚。

2 結果

2.1 子宮體積

19例患者子宮體積呈不同程度增大，其中4例可見殘留物局部向外隆起（圖1）。

圖1 女，32歲，人流術后陰道流血6 d，經腹部聯合陰道超聲檢查

2.2 宮內殘留物

41例可明確顯示宮內腫物，范圍1.3 cm×0.8 cm×1.3 cm～9.1 cm×5.2 cm×2.2 cm。呈條狀2例，團片狀39例。位于宮腔內上段29例，下段12例，與前壁相連7例，后壁21例，底壁13例。腫物呈強回聲光團21例，混合回聲14例，不均勻低回聲光團6例。彩色多普勒超聲表現示腫塊及其周圍無明顯血流信號10例，少量或條狀血流信號15例，見豐富血流信號16例（圖2）。未見殘留物顯示2例。

圖2 女，29歲，人流術后40 d，發現宮腔內殘留物1 d，經陰道超聲檢查

2.3 殘留物與附著處肌層邊界

腫塊與子宮肌層腫物與分界清晰8例，分界模糊29例，其中7例腫塊回聲與肌層難以區分，5例可見與肌層相連的血流信號，相應肌層光點不均勻（圖2）。4例可見腫物向外凸，附著處局部子宮肌層變薄（圖1）。未見殘留物顯示2例。

2.4 子宮內膜

子宮內膜增厚8例，增厚的子宮內膜回聲不均勻，并見血流增多2例。

2.5 宮腔積液

19例患者可見宮腔積液（血），表現為宮腔分離，呈液性暗區。

2.6 其他

合并子宮肌瘤4例，腺肌瘤2例，卵巢囊性腫物7例，宮內節育環1例。

3 討論

人工流產殘留造成部分胚胎、絨毛或胎盤組織等滯留于宮腔，致使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化、子宮收縮，容易誘發子宮內膜炎、子宮出血、繼發不孕，尤其是持續或間斷性的陰道流血、潛在的子宮內膜感染可能，促使患者及臨床醫生盡早進行準確的術前評估、及時制訂合適的治療方案[10]。經陰道多普勒超聲檢查具有簡單易行、無創傷及準確性高等優點，該檢查方式可排除肥胖、積氣以及腹部腸管糞塊等因素的干擾，且檢查中不需要充盈膀胱，避免膀胱多重反射給聲像圖造成的影響，對病灶部位實施近距離掃描檢測，探頭可最大程度接近靶器官，可取得高分辨率的圖像，能夠清晰顯示RPOC的位置、血供，尤其是鄰近子宮肌壁的厚度等情況[11]；而聯合經腹部超聲探查，視野更開闊，適合觀察明顯增大的子宮、宮腔內較大病灶，兩者聯合為治療方案的選擇提供更全面的影像學信息。

隨著超聲技術的發展，越來越多新型成像技術應用于RPOC的診斷。三維超聲技術具有整體、立體效果良好的特點，但硬件依賴性高、掃描速度緩慢、后處理繁瑣等缺點限制其臨床應用。四維超聲又稱為三維實時超聲，克服了常規三維超聲缺乏實時性、動態性和連續性的缺點，圖像的信息量更大，但其探頭體積、重量較大，機械馬達震動較強烈，操作不方便，而且三維超聲存在的缺點在四維超聲上表現得更突出，檢查價格也較昂貴，較少應用于RPOC的診斷。超聲造影是近年來各大型醫療機構迅速開展的影像學技術，它是以常規超聲為基礎，通過注射造影劑微泡顯示病灶組織微循環的血流灌注分布以及水平，也更清晰顯示病灶與周圍組織關系，從而判斷患者的病情。超聲造影技術在RPOC中得到廣泛應用，診斷的準確率更高，各項的效能均高于常規經陰道超聲[5]；然而，由于超聲造影對個人技術要求較高，目前尚未在基層醫療機構推廣應用。MR成像是盆腔病變的一站式影像學檢查工具，具有高分辨率、高軟組織對比度、廣闊視野特點，增強掃描時能夠清晰觀察RPOC與其附著面血供情況[6]，但其價格昂貴、檢查時間長，更適用于病情較復雜患者，不宜在產婦人群中進行篩查。雖然各類新型影像技術不斷補充影像學在RPOC中的診斷價值，但多普勒二維超聲檢查方法也日趨成熟，受到全世界廣泛認可和應用，仍然是目前診斷RPOC的主要影像學檢查工具[12]。

RPOC可導致子宮增大，其程度視殘留物的體積大小而不同。在超聲上多表現為子宮的局部膨隆，如殘留物較大，可表現為類似子宮腺肌癥樣的彌漫性增大。本組43例患者，19例（44.2%）患者可見子宮增大表現，而另外的24例患者可能因殘留物較小，子宮外形改變并不明顯，超聲檢查未見形態異常。宮腔內腫塊是RPOC在常規超聲上的直接征象，此征象的敏感性很高，甚至有研究結果顯示這征象的出現率可以達到90%[13]。與之類似，本組43例患者中，僅2例未見明確的異常宮腔內腫塊顯示。腫塊多位于宮腔內，但合并植入的病灶可侵入子宮肌層，形成累及宮腔、肌層的腫塊。腫塊可呈長條狀、團塊狀、扁平的盤狀等，但本組所見多為團塊狀形態。腫塊內部信號不均勻，常可見斑片狀、條索狀、蜂窩狀液性無回聲的液性區或低回聲低，與散在強回聲光點、光斑、光團等混雜回聲存在。本組病例所見41例宮腔腫塊回聲也較混雜，多表現為高回聲或混合回聲。也有學者認為，腫塊內出現高回聲區，是診斷RPOC的最佳線索，對缺乏這一征象的宮腔內腫塊基本可以除外RPOC的可能性[14]。RPOC內部血流灌注也是超聲檢查重要內容[15]，但因存留時間不同，腫塊血流灌注存在較大差異：如殘留時間短，有較多的具有一定活性絨毛組織，腫塊內可見較豐富的血流灌注，多普勒超聲顯示“色彩斑斕”的團片狀信號；如殘留時間較長，腫塊逐漸機化，僅顯示表現為斑點狀、線狀血管信號，或無血流信號。本組所見41例RPOC腫塊中，31例病灶存在不等量血流信號灌注征象，其余10例PROC病灶未見血液信號。RPOC的絨毛組織可向子宮肌層生長、植入，導致宮腔鏡手術剝離困難，且容易誘發并發癥，故需觀察RPOC病灶與子宮肌壁間的關系。如腫塊與子宮的交界面模糊不清，提示植入的可能，需采取不同的治療方案。多普勒超聲可顯示組織血流灌注狀態，檢測子宮內膜血管化。血管化是RPOC的另一特征性征象，此征象不僅有利于RPOC的診斷與鑒別診斷，而且是選擇治療方案的重要依據[16]。子宮內膜增厚、模糊，是RPOC間接征象，甚至在RPOC微量殘留時，超聲難以直接顯示腫塊時，所見的內膜線連續性中斷或模糊是唯一的異常征象，雖然此征象也可常于其他病變，但在RPOC中，此征象與內膜血管化表現，是提示患者可能需要尋找積極的外科治療的影像學指征[17]。本組病灶出現子宮內膜異常的患者不多，但其中2例患者在超聲下無法顯示直接腫瘤，是通過觀察到內膜厚度增厚、血流信號異常、結合患者病史而得到正確診斷，提示其可作為直接征象的重要補充。RPOC常合并宮腔積液，此時在超聲下可見腫物與對側宮壁間存在條狀、環狀或不規則形的液性無回聲區。本組可見19例患者出現此征象，是因為RPOC持續出血導致。但是上述征象均不具有特異性，且其部分征象出現率較低，進行診斷時需要聯合觀察各類影像學改變，可明顯提高RPOC的超聲診斷率[18]。

RPOC常表現為人工流產或藥物流產術后陰道流血，后者也是子宮內膜息肉、妊娠滋養細胞疾病、產后子宮內膜炎、子宮動靜脈畸形、子宮內膜息肉等婦科疾病的常見癥狀，需要進行詳細的鑒別診斷。一般而言，結合患者病史及典型的影像學表現，大部分RPOC患者得到正確診斷。但是由于宮腔內病變多而復雜，當病變體積較小、影像征象不典型時，可導致漏診、誤診[19]。RPOC需要與以下幾種宮內病變進行鑒別：（1）妊娠滋養細胞疾病：該病包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤等，是妊娠較嚴重的并發癥。該組疾病表現為回聲不均勻腫塊，可呈高回聲、低回聲、復合回聲或多囊狀回聲，多普勒檢查時見五彩鑲嵌的彩色血流信號，胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤可表現為類似子宮肌瘤實性病灶，而RPOC病灶局限于宮腔及局部內膜，內膜下血管局灶性擴張。有時在超聲表現上兩者難以鑒別，可進一步行CT或MR增強掃描。血清HCG 可有助于鑒別診斷—妊娠滋養細胞腫瘤血清HCG 水平顯著升高，RPOC植入時僅表現為正常或輕度升高[20-21]。本組患者雖然可見五彩鑲嵌的彩色血流信號的RPOC，影像表現類似妊娠滋養細胞疾病，但血清 HCG 水平在正常范圍內，故得到正確診斷。（2）退變的子宮粘膜下肌瘤：該病的臨床癥狀也可表現為子宮不規則流血，在超聲上表現為宮腔內團塊影[22]，但其形態相對規則、邊緣清晰，子宮內膜完整，結合病史多可進行鑒別。本組患者可見形態規則的RPOC病灶，但經詢問患者多次常規盆腔超聲體檢時無子宮肌瘤病史，最后排除粘膜下子宮肌瘤的診斷。（3）剖宮產瘢痕憩室：該病屬于分娩并發癥，臨床表現也與RPOC有相似之處，由于二胎政策的實施，該病發病率隨之明顯增高。瘢痕憩室表現為子宮肌層變薄，較明顯者可向外形成腫塊樣突起。但憩室內的囊性回聲區與宮腔相通，且并血流信號增強并不明顯。當較小的子宮憩室與非腫塊樣表現的RPOC難以鑒別時，可借助CT、MR或者在宮腔鏡治療時進行判斷。（4）子宮腔血腫：見于產后或人流術后患者，表現為子宮腔內混合回聲團塊影，與RPOC容易相互混淆[23]。子宮腔內血腫與周圍分界較清晰，內部無血流信號，可與RPOC鑒別。（5）子宮動靜脈畸形：可形成肌層腫塊，亦可累及子宮內膜，超聲上顯示的腫塊樣外形，病灶與周圍結構分界不清、形成粗大的血管，與RPOC類似。MR血管造影檢查是診斷動靜脈畸形的標準，它可顯示病灶的大小及累及范圍。值得注意的是，此病常繼發于其他子宮病變，可與RPOC合并存在[24]。本組一個病例可疑合并子宮動靜脈畸形，但最終證實為單純性RPOC。（6）子宮內膜息肉：臨床癥狀也可表現為陰道流血，超聲表現多為高回聲光團，直徑較小，形態相對規則，邊界清晰，蒂部子宮內膜線多較完整，無血流或血流不豐富，相對容易鑒別。

綜上所述，超聲檢查可以清晰地顯示RPOC的形態學特點、血流灌注、病灶與子宮肌層的關系及盆腔內的情況，結合病史及臨床資料，可明確診斷RPOC，并有利于鑒別宮腔內其他病灶，為進一步治療提供影像學依據。