非氣管插管與氣管插管麻醉在肺大皰切除術的臨床療效比較

古明博 劉建 詹必成

【摘 要】目的：通過比較保留自主呼吸非氣管插管麻醉下與氣管插管麻醉下兩組胸腔鏡肺大皰切除術相關的臨床指標來比較兩者的臨床治療效果。方法：通過納入2017年9月至2018年6月期間于安慶市立醫院明確診治的肺大皰患者，分別隨機選擇接受氣管插管麻醉和非氣管插管麻醉，并接受胸腔鏡肺大皰切除術，收集兩組患者的圍手術期臨床資料，包括：手術時長、術后蘇醒時間、術后下地時間、術后1天疼痛評分、術后住院時間、平均治療總費用等。結果：非氣管插管組在麻醉蘇醒時間、術后1天疼痛評分、術后下地時間、保留胸管時間、術后住院天數以及平均住院費用上均低于氣管插管組（P<0.05），但兩者在手術時間和術中出血量上無統計學差異（P>0.05）。結論：保留自主呼吸的非氣管插管全身麻醉下在行胸腔鏡肺大皰切除術上是可行的，具有一定的優越性，可以減少住院時間，降低住院費用，符合當前快速康復的理念。

【關鍵詞】：非氣管插管 ?自主呼吸 胸腔鏡 ?肺大皰切除

【中圖分類號】R614.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

肺大皰是胸外科常見的疾病之一，臨床上常行胸腔鏡下肺大皰切除術來根治[1]。但在行胸腔鏡手術時，傳統的麻醉方式是選擇氣管插管下靜脈全身麻醉，利用雙腔支氣管導管或支氣管堵塞器實施肺隔離術，從而使得術中保持單肺，保持手術側的肺組織“沉默”，排擠掉術側肺內的氣體后使得手術野充分暴露，易于術者操作。[2]但是隨之帶來的較多的氣管插管相關并發癥，如（1）氣道粘膜及聲帶的損傷;（2）術中長時間的單肺通氣導致的呼吸機性壓力性肺損傷[3]（3）術中因單肺通氣導致術側肺萎陷致缺氧，二氧化碳的蓄積，造成高碳酸血癥及低氧血癥的血流動力學變化;（4）肌松藥物的應用導致呼吸肌功能恢復緩慢[4];（5）大量阿片類藥物的應用導致胃腸道功能恢復緩慢等[5]。而在行肺大皰切除術過程中，尤其是患有雙側肺大皰的患者，由于術中保持一側單肺通氣，呼吸機的正壓通氣容易造成非手術側的肺內壓力過高，造成術中對側肺大泡破裂形成氣胸，導致術中血氧飽和度急劇下降，甚至發生生命危險[6]。

目前保留自主呼吸非氣管插管麻醉新技術的發展，通過置入喉罩保證患者通氣，避免了使用氣管插管而導致的相關并發癥的發生。近年來，隨著國外一些學者報道并證實了非單肺通氣麻醉，保留自主呼吸的情況下可完成一些小型的胸腔鏡手術，國內廣州醫科大學第一附屬醫院已成功開展相關手術，并證實在自主呼吸麻醉下行胸腔鏡手術是安全、可行的[7]。但這種新穎的麻醉方式在目前國內尚未推廣開，是否能替代傳統的麻醉方式仍尚有爭議。本研究旨在為比較該方法與傳統氣管插管麻醉下胸腔鏡肺大皰切除術的優缺點來評估臨床療效，為以后的臨床胸腔鏡手術的麻醉選擇提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月到2018年6月于安慶市立醫院心胸外科收治的明確診斷為原發性自發性氣胸的患者，并入院后行胸腔鏡下肺大皰手術患者36例，其中行傳統氣管插管全身麻醉組18例，非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉組18例。患者在年齡、性別以及手術側的構成上無明顯差異。入組與排除標準如下：

入組標準：因單純性自發性氣胸需行手術治療患者，無相關的麻醉禁忌癥，心肺功能良好（ASAⅠ～Ⅱ），BMI<25，凝血功能正常，年齡相對在18～65歲間，無嚴重的呼吸系統疾病，既往無肺結核，無胸部手術史。

排除標準： 氣道狹窄或變異，氣道管理困難或脊柱解剖異常者;心肺功能差者（ASA≥Ⅲ級）;肥胖（BMI>25）;嚴重的凝血功能障礙者;嚴重的呼吸系統疾病，如肺部感染、支氣管哮喘等會引起氣管分泌物顯著增多者;存在高反流風險者;精神系統疾病且不能合作患者;廣泛胸膜粘連或有胸外科手術史;低氧血癥（PO2<60mmHg）或高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）。

本研究中共入組36例患者，其中氣管插管組18例，男性17例，女性1例;非氣管插管組均為男性。其中插管組吸煙者5例，非插管組吸煙者2例，插管組平均年齡24.4歲，非插管組平均年齡25.6歲，兩組均無合并肺氣腫及支氣管擴張患者。

1.2.2 麻醉方法

麻醉前30分鐘常規肌肉注射阿托品0.01mg/Kg，患者入手術室后取平臥位，常規開放上肢靜脈通路，并輸注羥乙基淀粉注射液。行心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SpO2），血壓（Bp），心率（HR），呼氣末二氧化碳分壓（Pco2），腦電雙頻指數（bi-spectral index）BIS監測。

氣管插管組：依次靜脈推注咪達唑侖注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，當BIS值小于50時推注順式阿曲庫銨0.15mg/kg。待約2分鐘藥物起效后經口可視喉鏡輔助下插入單腔氣管導管，并置入單腔管阻塞器，手工通氣確保單肺通氣后固定氣管導管，并在擺好體位置后再次確定阻塞器是否阻塞到位，及時調整阻塞器位置，并靜脈泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），術中控制BIS值在40～60之間。術中根據患者情況適當追加肌松藥，手術結束前30分鐘不再追加肌松藥。

非氣管插管組：依次靜脈推注咪達唑侖注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，當BIS值小于50時置入相應型號的喉罩，靜脈泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），術中控制BIS值在40～60之間，本組不使用肌松藥。

1.2.3 手術方法

氣管插管組：麻醉滿意后，取健側臥位，常規消毒鋪巾，取腋前線第4肋間，作一長約2cm的切口，逐層分離皮下組織及肌肉進入胸腔，切口置入保護套，插入胸腔鏡后探查肺大皰的位置，提起肺大皰，應用強生ECR60B釘連續切割肺大皰基底部，并將肺殘面行預防性結扎，并做胸膜固定，鼓肺試水無漏氣，吸凈胸腔內沖洗液體，清點紗布無誤后，切口置入直徑20cm的胸腔引流管一根，外接水封瓶，與麻醉師配合鼓肺，排盡胸腔內殘余氣體。

非氣管插管組：手術入路方式與普通氣管插管胸腔鏡手術幾乎無異，自主呼吸麻醉下麻醉滿意后，取健側臥位，常規消毒鋪巾，取腋前線第4肋間，將羅哌卡因與生理鹽水以1：1比例稀釋后行切口局部浸潤麻醉，切2cm左右切口，逐層分離皮下組織及肌肉進入胸腔，置入切口保護套，插入胸腔鏡，探查肺大皰的位置后，用羅哌卡因行相應節段的肋間神經阻滯，并于肺表面噴灑利多卡因稀釋液，牽拉肺部無反射后，提起肺大皰，應用強生ECR60B釘連續切割肺大皰基底部，并將肺殘面行預防性結扎，鼓肺試水無漏氣，吸凈胸腔內沖洗液體，清點紗布無誤后，切口置入導尿管一根，縫合切口肌肉，導尿管體外端完全沒入水中，與麻醉師配合鼓肺，排盡胸腔內殘余氣體，外接負壓吸引持續吸引下拔除導尿管。

手術結束后，停止麻醉藥的給予，并推注氟馬西尼促使患者蘇醒，待患者蘇醒后氣管插管組拔除氣管插管，非插管組拔除喉罩，并送至恢復室，病人生命體征平穩后送至病房。

2.1 數據收集與分析

收集自主呼吸麻醉下手術組與氣管插管麻醉下手術組這兩組的患者術中及術后相關的指標：包括手術時間、術后蘇醒時間、術中出血量、術后1天疼痛評分、術后下地時間、術后保留胸管時間、術后住院時間、平均治療總費用。

2.2 統計學處理

對所記錄的數據采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料之間比較采用檢驗。p<0.05表示差異有統計學意義。結果如下：

3 結果

各組手術均順利完成，術中未出現中轉開胸，未出現非插管組中轉氣管插管，術中患者生命體征平穩，各組患者均順利出院。其中非氣管插管組在麻醉蘇醒時間、術后1天疼痛評分、術后下地時間、保留胸管時間、術后住院天數以及平均住院費用上均低于氣管插管組（P<0.05），但兩者在手術時間和術中出血量上無統計學差異（P>0.05）。

4 討論

肺大皰是胸外科常見的疾病之一，目前最常見的治療手段是胸腔鏡下肺大皰切除術。為了保證手術的安全及可行性，最重要的一點是提供充分并相對安靜的術野，傳統的方式是利用雙腔管或支氣管阻塞器來實現單肺通氣，來保證術側肺視野的充分暴露，但容易引起氣管插管相關并發癥。國內自2004年起就已經開始對自主呼吸麻醉下的胸腔鏡手術進行臨床研究，對于自主呼吸麻醉下手術醫師與麻醉醫師的配合有一定的基礎，這讓本研究的開展具有一定的理論基礎。手術時間及術中出血量是評估外科手術效果的一項重要指標。本研究中氣管插管組手術時間在（60.9±10.2）min，非氣管插管組手術時間在（55.6±9.8）min，氣管插管組術中出血量為（ 21.2±5.1）ml，非氣管插管組術中出血量為（20.8±4.6）ml。兩組數據無明顯統計學差異，由于胸腔鏡下肺大皰手術操作相對簡單，術者對主要在于進胸后對肋間神經的阻滯劑肺表面的噴灑操作技術成熟后，兩者的手術時間及術中出血量幾無差異。有研究[8]發現在非插管呼吸麻醉胸腔鏡手術中，麻醉前、開胸前以及關胸后除CVP有所變化，其余各項生命體征以及血流動力學參數在統計學上無明顯差異，本研究發現兩組患者術中監測心電圖比較平穩，未見心律失常。兩組手術病人均順利安全完成并出院，術中未出現中轉氣管插管案例，說明非氣管插管保留自主呼吸的胸腔鏡肺大皰切除術是安全可行的。

麻醉復蘇時間是評估麻醉效果的一個重要指標，術后住院日及平均住院費用則是患者術后恢復速度的一個評價指標。本研究中非氣管插管組平均蘇醒時間為（11.4±3.5）min，而氣管插管組蘇醒時間為（25.2±4.6）min，患者術后完全蘇醒時間的長短主要取決于術中靜脈麻藥的停止時間及肌松藥的代謝速度，兩組患者在蘇醒時間、術后住院日及平均住院費用指標上均有統計學差異。目前臨床上對于保留自主呼吸非插管麻醉下胸腔鏡肺大皰切除術的術中氣道管理主要是通過置入喉罩來實現，喉罩的置入主要在聲門以上的通氣道，不進入氣管內，因而避免了氣管插管對于氣管黏膜和聲帶的機械性損傷，因此術后較少發生咽喉部疼痛、聲帶損傷等不適。氣管插管麻醉下容易產生機械通氣相關性肺損傷]，主要是氣管插管麻醉下由于肌松藥的應用，呼吸肌松弛，需要采取機械通氣保證患者術中的血氧濃度水平，但由于正壓通氣下，過多的通氣造成肺泡壁破裂，容易形成肺氣腫，同時損傷肺泡上皮，肺內毛細血管通透性增加，炎性介質的釋放與粘附，出現肺水腫等肺損傷[9]，由于置入喉罩連接呼吸機后，患者接近于自然狀態下的呼吸狀態，可減少了術中由于呼吸機正壓通氣所導致的氣道及肺部壓力傷，進而減少術后肺部相關并發癥的發生，降低術后患者需要ICU入住的時間，并能減少一部分住院費用[10]。此外由于避免了使用肌松藥，使得患者術后能夠更快地恢復肌力，結果也顯示非插管組患者蘇醒時間更短。研究顯示術后非插管組疼痛評分更低，且術后患者下地時間更早，住院時間更短，總的住院費用更少，說明保留自主呼吸的非插管麻醉應用于胸腔鏡肺大皰切除術能夠減少患者術后痛苦，降低患者的住院費用，減少住院時間。

目前，自主呼吸的非插管麻醉技術處于國內外研究熱點，其優點已經得到了諸多研究的初步證實，但是非氣管插管麻醉也有其不足之處，相比于氣管插管全身麻醉來說，自主呼吸非插管麻醉方式下氣道安全性相對較差，術中管理氣道難度較大，尤其是患者在側臥位手術期間，氣管內分泌物的增加易堵塞氣道，甚至需要中途轉氣管插管，目前應用喉罩的安全性尚未得到廣泛確認，術中需密切注意觀察患者生命體征變化，防止氣道堵塞與扭曲，這對麻醉醫師的要求較高，同時術中可能會出現節律性的膈肌撲動以及反常呼吸都會影響手術的進程，這也給手術醫師帶來不小的挑戰。目前部分地區已將自主呼吸麻醉技術列入常規的麻醉方法之一，但其在全國范圍的推廣還需要更多的案例來證實其絕對安全可靠及優越性。隨著不斷地對這種方式的研究與實踐，自主呼吸麻醉能更多地推廣到更多地區，也能推廣到其他外科手術上。

5 結論

綜上所述，非氣管插管保留自主呼吸的胸腔鏡肺大皰切除術是安全可靠的，且在術后住院時間、住院總費用、術后1天疼痛評分、蘇醒時間、術后下地時間等指標上均有所縮短，并且術后無需保留胸管，給病人帶來很多益處，具有明顯的優越性，符合當前快速康復的理念。但對該麻醉方式選擇的適應癥及術中麻醉管理方面，對于胸外科及麻醉科的醫生來說要求更高更嚴格，本研究由于所納入樣本數量不多，尚需更多的樣本來進一步研究證明。

參考文獻

Yasuda M ， Nakanishi R ， Mori M ， et al. Simple covering technique in thoracoscopic bullectomy for spontaneous pneumothorax[J]. Journal of Thoracic Disease， 2017， 9（11）：4584-4588.

張明， 吳奇勇， 王勇，等. 單孔全胸腔鏡下肺葉切除術治療早期肺癌[J]. 中國微創外科雜志， 2016， 16（12）：1125-1126.

Mi?ambres E， Burón J， Ballesteros M A， et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation： a literature systematic review ☆[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2009， 35（6）：1056-1062.

Murphy G S ， Szokol J W ， Avram M J ， et al. Postoperative Residual Neuromuscular Blockade Is Associated With Impaired Clinical Recovery[J]. Survey of Anesthesiology， 2013， 57（6）：309-310.

崔飛， 劉君， 陳漢章，等. 自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉胸腔鏡手術511例[J]. 中華生物醫學工程雜志， 2016， 22（4）：328-332.

王江波， 梁皓， 程遠方. 非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術2例的臨床體會[J]. 中國實用醫藥， 2015， 10（31）：209-210.

劉君.自主呼吸麻醉胸腔鏡手術系列研究[D].廣州醫科大學，2016.

陳磊， 董慶龍. 自主呼吸下全憑靜脈麻醉在胸腔鏡手術圍手術期血流動力學變化的觀察[J]. 廣州醫科大學學報， 2016， 44（2）：45-48.

Dreyfuss D， Saumon G. Ventilator-induced Lung Injury[J]. Intensive Care Medicine， 2001， 27（2）：452-452.

李梅， 董文， 蔡開燦，等. 喉罩全麻在胸腔鏡手術中的應用效果及護理[J]. 現代臨床護理， 2017， 16（7）：43-46.