低位直腸癌的外科治療方法

龍小海

【中圖分類號】R735.3+7【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

直腸癌在近幾年發病率明顯增加，我國直腸癌每年都會有38萬的新發病例，其中低位直腸癌（腫瘤病灶位置在肛門5cm以內）人數占絕大多數，人數占比為70%-80%。低位直腸癌的治療主要是手術、放療、化療等方法，過去數十年的時間里，手術方式、輔助治療手段都得到了顯著性發展，極大的延長了低位直腸癌患者生存時間，各種保肛手術的普遍應用降低了造口比例，防止造口所產生的心理影響，有效的改善了患者生活質量。本文介紹了低位直腸癌外科治療方法。

一 早期低位直腸癌治療

早期低位直腸癌治療主要使用經肛局部切除術，該術式和根治術的治療效果相仿，并不需要造口，術后患者的生存質量將會得到明顯改善。早期直腸癌指的是腫瘤處在黏膜以及黏膜的下層，還沒有侵入基層的直腸癌。局部切除術的應用受到了淋巴血管受累情況、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度等內容的綜合影響。腫瘤浸潤深度以及淋巴轉移之間存在著緊密聯系，直腸粘膜內部并不存在淋巴管網，這使得粘膜內所發生的病變不會出現淋巴轉移。這類病例采用局部切除可以實現治愈的目標。腫瘤浸潤粘膜下層，淋巴轉移率通常為10%-15%。腫瘤浸潤基層，淋巴轉移率30%-40%。所以，T1和T2期直腸癌局部切除以后依然存在著復發風險。為了顯著提升治療的效果，這部分惡性腫瘤在局部切除以后要采取放療的手段進行輔助性治療。

當前，經肛直腸癌局部切除術包括了下面三個途徑：第一，經肛門內鏡下的顯微手術：該手術形式所產生的損傷相對較小，手術也比較的精確，術后腫瘤復發率低，并發癥少，可是設備的價格相對昂貴，對于技術有著較高的要求，當前還沒有被廣泛的用于臨床治療。第二，經骶尾部途徑。因為這類方法并不會切斷肛門外括約肌，所以術野顯露較差，實際操作困難，術后會出現并發傷口感染、直腸皮膚瘺的情況，目前很少用于臨床。第三，經肛門切除術。這是一種早期直腸癌治療中經常用到的切除手術，操作流程相對簡單，存在較少的并發癥，術后恢復也比較快。同時，遠期治療效果和根治術相當，因此被普遍用于臨床。

二 進展期低位直腸癌治療

（一）直腸癌根治術

低位直腸癌因為腫瘤的位置相對較低，通常行經腹會陰聯合直腸癌根治術，可是存在永久性造口，患者術后的生活質量較差，伴隨著外科手術的持續發展，保肛手術開始受到更多患者的青睞，保肛手術中要盡量保留盆腔自主神經。

1 經括約肌間切除術

該術式是一種超低位直腸癌保肛手術，主要用于肛門外括約肌、肛提肌以及恥骨直腸肌沒有被侵犯同時腫瘤范圍局限的高、中分化腺癌。經括約肌間切除術能夠分成部分切除、全部切除以及次全切除，不同的切除程度對術后恢復肛門功能會產生不同的影響。

2 經肛門拖出直腸切除吻合術

該術式指的是樹種在距離腫瘤10-15cm的位置將乙狀結腸切除以后，將遠端的乙狀結腸、腫瘤以及直腸從肛門外翻拖出。這種方法可以直視癌灶下緣的準確位置，能夠在體外清洗斷端腸腔，盡量的防止腫瘤細胞出現脫落種植的問題，有效的保護直腸末端黏膜的排便反應以及肛門括約肌，降低了術后大便失禁概率。但是同時，這種方法也存在很多局限性，手術過程中容易發現下切緣與環周切緣可疑陽性，治療不徹底，不適宜廣泛使用。

3 腹腔鏡下直腸癌根治術

腹腔鏡直腸癌根治術一般是在臍部做1個一公分孔放入鏡頭，可以觀察到整個腹腔的情況，然后在左右側腹部各取2個0.5到1.5公分的小孔，置入各種器械操作，游離直腸周圍的系膜。該術式具有出血少、創傷小以及恢復快等特征，腫瘤短期治療效果包括了淋巴結清掃以及環周切緣不具備顯著差別。

4 經腹經會陰聯合切除直腸癌根治術

在臨床上經腹會陰聯合直腸癌根治術主要適用于腹膜反折以下的直腸癌患者，切除的范圍比較大，通常包括以狀結腸的遠端，全腹的直腸，腸系膜下動脈以及其區域的淋巴結，全直腸系膜，肛提肌，鎖骨直腸窩內的脂肪，肛管，肛門周圍的3到5厘米的皮膚，皮下組織以及全部的肛門括約肌，并且在患者的左下腹行永久性的乙狀結腸單腔造口。

通常來說，經腹會陰聯合直腸癌根治術創傷比較大，而且由于在患者的左下腹行永久性的乙狀結腸單腔造口，患者的心理上，不能接受，要逐步的開導患者適應這一個過程，要注重患者的心理開導，通常來說也能收到良好的治療效果。

（二）術前輔助治療手段

新輔助治療技術指距離肛緣12cm的位置對進展期直腸癌患者所采取的術前同步放化療，該方法被NCCN認定為進展期直腸癌的治療標準方法。而直腸MRI能夠準確的提供直腸和其他器官的解剖關系，因此被看做是低位直腸癌術前分期的重要方法。

術前影像評估對于低位直腸癌的治療工作有積極的作用，是規范化治療的基礎，包括了影響學檢查圖像清晰程度以及選擇影像學手段等，同時術前新的輔助性治療也能夠顯著提升低位直腸癌保肛率，伴隨著放療技術的發展，放射性損傷的程度不斷降低，可以讓手術效果更好。相關研究表明，新輔助治療技術有助于提升低位直腸癌患者的治療效果，使得更多的患者能夠免受放射治療的危害。

總而言之，伴隨著手術方式改進以及醫療技術的發展，低位直腸癌治愈率不斷提升。如何有效的選擇手術、放化療形式，成為了后續研究的重要課題，相信在大量臨床數據以及研究的支持下，對于低位直腸癌的治療一定會更加的個性化與精準化。

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