非創(chuàng)傷性股骨頭壞死

王榮崧 朱樹葉

【中圖分類號】R274【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

成人的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（Non-traumatic femoral head necrosis，F(xiàn)HN）是股骨頭的獲得性缺血性疾病，其特征為多因素導致的股骨頭供血不足，是當前骨科常見的難治性疾病之一，也是導致下肢殘疾的主要原因之一。最初的表現(xiàn)是局部的，通常是部分壞死，但隨著終末期髖關節(jié)病的發(fā)展，該疾病有可能進展到完全破壞股骨頭。雖然缺乏確診的流行病學數(shù)據(jù)，但FHN似乎在30至50歲之間的男性中最常見（1）。FHN與髖關節(jié)發(fā)育不良和股骨髖臼撞擊一起，三者代表了中年髖關節(jié)病的主要原因。在30%至70%的病例中，壞死是雙側的。如果不及時治療，F(xiàn)HN會導致大部分患者出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)性關節(jié)破壞。

目前尚無世界范圍內(nèi)FHN發(fā)生的流行病學研究報道。現(xiàn)有文獻主要以某個特定國家、省市或地區(qū)的調(diào)查結果進行報道，國家層面的大型流行病學研究報道多見于歐美及日、韓等部分發(fā)達國家。在我國，由于目前國內(nèi)醫(yī)療保障體制建設尚不完善，且缺乏全國性的疾病注冊登記系統(tǒng)，因此目前尚無法在全國范圍內(nèi)開展相關疾病流行病學調(diào)查研究。根據(jù)公布的數(shù)據(jù)推斷，目前我國患病人數(shù)已達500萬人-750萬人，每年新發(fā)病例15萬人-20萬人（2）。盡管與原發(fā)性髖關節(jié)病相比，F(xiàn)HN的發(fā)病率和患病率較低，但FHN具有顯著的經(jīng)濟影響，因為它主要影響年富力強者（高峰年齡為35歲）。由于這些原因，F(xiàn)HN的早期診斷和根據(jù)疾病階段的適當治療具有特殊的重要性。

目前，F(xiàn)HN的原因和機制尚不完全清楚，但研究人員達到的共識是其涉及多因素過程（3）。長期皮質類固醇治療是最常見和最重要的危險因素，如每日劑量為2克潑尼松龍當量或更多，且治療時間為2至3個月（6）。在10%至30%的病例中，這是FHN的主要原因（4-6）。過量飲酒也被證明可以增加FHN的發(fā)病率。在Matsuo等的一項前瞻性研究中顯示，飲酒與風險增加具有顯著的劑量依賴性（7）。每周攝入高達320g乙醇（相當于約5g葡萄酒）會使FHN的風險增加2.8倍。 吸煙也被確定為一個風險因素，盡管與酒精濫用不同，還沒有建立劑量-效應關系（8）。

在FHN的早期階段，患者的癥狀通常是非特異性的，并且放射學檢查通常沒有發(fā)現(xiàn)異常，因此仔細評估危險因素和及時MRI尤為重要，而且MRI檢查應包括對側（無癥狀）髖關節(jié)。患者經(jīng)常主訴為與運動無關的髖關節(jié)的癥狀，且通常是非特異性的，這可能取決于疾病的階段（3）。疼痛會進入腹股溝并沿大腿向下延伸至膝關節(jié)。在臨床檢查中，必須注意可能存在的異常姿勢或與疼痛或肢體縮短有關的跛行。在晚期FHN中，該發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性髖關節(jié)病沒有差異，并且可能顯示出內(nèi)旋，屈曲和外展受限的囊狀模式。

如果不及時治療，F(xiàn)HN會在2 - 3年內(nèi)導致股骨頭軟骨下骨折，然后不再適合聯(lián)合保守治療（9）。疾病階段和壞死的程度和位置是關節(jié)塌陷和治療成功的關鍵預測因素（10）。診斷時的疼痛，年齡<40歲以及危險因素的持續(xù)存在是疾病進展的次要標準。僅在FHN的早期階段能夠通過保守治療實現(xiàn)完全愈合。晚期病例，應考慮關節(jié)置換，并且在許多情況下是唯一可行的治療選擇。

目前對FHN的早期治療主要為口服降脂藥、抗凝藥和雙磷酸鹽藥物等[3]，但療效欠佳，且易引起胃腸道及肝腎功能損害等不良反應;中晚期以手術治療為主，壞死晚期大多采用人工關節(jié)置換術治療，但存在治療費用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足。另外，研究者也對中醫(yī)藥治療FHN的療效進行了探索，發(fā)現(xiàn)其對于早中期的治療尤佳，可延緩疾病發(fā)展，改善癥狀，中醫(yī)將股骨頭壞死歸屬“痹癥”范疇，運用整體觀診治，而且具有費用低、風險小等優(yōu)點（11）。臨床上中醫(yī)一般治療FHN的早中期，而晚期股骨頭塌陷后中醫(yī)效果往往不佳，因此如何有效地發(fā)揮中醫(yī)學的優(yōu)勢，通過中藥的應用及時控制或治愈早中期FHN 十分重要。然而，目前中醫(yī)治療早中期FHN尚沒有具體標準的實施方案，也還不能根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段制訂相應的方藥體系，這成為制約中醫(yī)更好發(fā)揮其優(yōu)勢的一大障礙。因此仍需不斷從臨床治療中總結規(guī)律，尋找出一套行之有效的治療方案。

綜上，目前對FHN的病因及發(fā)病機制的認識仍不明確，尚需進一步研究。但目前對FHN危險因素進行流行病學分析的結果發(fā)現(xiàn)對FHN影響最主要的因素是疾病史與用藥史，因此針對存在相關疾病及相關藥物服藥史的患者，應該重點對FHN的發(fā)生進行預防，可有效降低股骨頭壞死的發(fā)病率。只有深入了解其各自的發(fā)病特征，才能進一步開展高危人群的篩查、早期預防及治療。

參考文獻

Lieberman JR， Berry DJ， Mont MA， et al. Osteonecrosis of the hip： Management in the twenty-firstcentury. J Bone Joint Surg Am. 2002;84：834-853.

李泰賢， 陳志偉， 王榮田， 等. 基于文獻計量學分析中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的研究現(xiàn)狀[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2017， 25（4）：41-46.

Aldridge JM III， Urbaniak JR. Avascular necrosis of the femoral head： etiology， pathophysiology， classification， and current treatment guidelines. Am J Orthop. 2004;33：327-332.

Wang GJ， Cui Q， Balian G. The Nicolas Andry award. The pathogenesis and prevention of steroid-induced osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 2000;370：295-310.

Griffith JF， Antonio GE， Kumta SM， et al. Osteonecrosis of hip and knee in patients with severe acute respiratory syndrome treated with steroids. Radiology. 2005;235：168-175.

Koo KH， Kim R， Kim YS， et al. Risk period for developing osteonecrosis of the femoral head in patients on steroid treatment. Clin Rheumatol. 2002;21：299-303.

Matsuo K， Hirohata T， Sugioka Y， Ikeda M， Fukuda A. Influence of alcohol intake， cigarette smoking， and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 1988;234：115-123.

Gullihorn L， Karpman R， Lippiello L. Differential effects of nicotine and smoke condensate on bone cell metabolic activity. J Orthop Trauma. 2005;19：17-22.

Mont MA， Zywiel MG， Marker DR， McGrath MS， Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2010;92：2165-2170.

Hofmann S， Mazieres B. Osteonekrose： Natürlicher Verlauf und konservative Therapie. Orthop?de. 2000;29：403-410.

李盛華， 鄧昶， 周明旺， 等. 中醫(yī)藥防治股骨頭壞死臨床應用現(xiàn)狀[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2018， 25（6）： 137-140.