宮頸HSIL行錐切術后病灶殘留的高危因素及子宮切除時機探討

王三鋒 胡 克 鐘沅月 麥 碧 何 裕 張 煦 黎玉涵

（廣東省婦幼保健院婦科，廣東 廣州 511400）

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，隨著宮頸癌篩查普及，臨床中癌前病變的發現大幅增加。宮頸癌前病變傳統病理命名是宮頸上皮內瘤變三級（CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ），2012年ASSCP提出用兩級分類法代替三級分類法來命名宮頸癌前病變，即低級別鱗狀上皮內病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）[1]，兩級分類法彌補了以前三級分類法的不足[2]。宮頸LSIL約90%可自然消退，無需治療，隨診即可；宮頸HSIL進展為宮頸癌的風險有20%左右，應積極治療。宮頸錐切是宮頸HSIL有效治療手段，錐切術后病變有殘留風險，影響因素有爭議；子宮切除術是宮頸HSIL的選擇之一，手術選擇時機也有一定爭議[3-4]。本研究選擇廣東省婦幼保健院2015年1月至2017年12月因宮頸HSIL行切除子宮者作為研究對象，探討宮頸HSIL宮頸錐切術后病變殘留的危險因素及子宮切除術的手術時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年12月在廣東省婦幼保健院就診的宮頸HSIL患者，根據宮頸癌前病變三階梯原則診治。納入標準：①患者有性生活，無生育要求；②患者無嚴重內外科合并癥；③患者及家屬有切除子宮的強烈意愿；④患者能按要求定期隨訪；⑤患者無腹腔鏡手術禁忌證；⑥患者診療過程均為經培訓合格的宮頸病變專業組醫師診治。

1.2 診治流程：患者均按診療規范行宮頸癌篩查，有嚴格陰道鏡指征，陰道鏡檢查病理活檢提示宮頸HSIL；再按規范行宮頸錐切術（均為宮頸LEEP術），術后常規石蠟病理學結果提示仍為宮頸HSIL，除外癌；根據患者意愿行腹腔鏡下筋膜外子宮切除術；術后半年、1年各隨訪一次，行陰道殘端液基細胞學檢查（TCT）及高危型HPV 檢測（HR-HPV）。

1.3 觀察指標：收集患者年齡、術前HR-HPV類型、陰道鏡下宮頸轉化區類型、宮頸錐切病理結果、宮頸錐切后切緣病理情況（切緣陽性、切緣陰性）、頸管補切病理情況、子宮切除術后病理結果（病灶殘存有，無）。子宮切除術后患者均6個月、12個月隨訪，隨訪內容包括TCT、HR-HPV檢測。

1.4 病理學判定：所有組織病理均經兩個以上高級職稱病理科醫師評估。宮頸錐切切緣陽性指宮頸錐切術后切緣可見病變或切緣與病變距離＜1 mm[5]。宮頸管補切組織有HSIL病變為宮頸補切陽性，沒有病變為陰性。病變殘留指子宮切除術后殘存宮頸組織仍有HSIL及以上病變。宮頸癌分期按FIGO2009年分期標準。

1.5 HR-HPV檢測方法：選擇廣東凱普生物科技股份有限公司HPV 分型檢測試劑盒，檢測14 種高危型別：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。

1.6 統計學處理：采用SPSS23.0軟件進行統計分析，所有統計檢驗為雙側檢驗。計數資料以絕對數和百分數（%）表示，采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法進行組間比較。影響病灶殘留因素納入logistic多因素分析回歸模型計算相關風險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料：107例患者年齡30～71歲，中位年齡49歲，平均年齡（49.18±7.01）歲；＜40歲7例，40歲以上100例。術后病灶殘留率為41.12%（44/107），其中癌3例，均為IA1期（癌中切緣陽性2例，切緣陰性1例），宮頸錐切術術后病理升級率為2.8%。

2.2 宮頸錐切術后切緣狀態與病灶殘留關系：107例患者中，按宮頸術后切緣狀態分為切緣陽性組（64例），切緣陰性組（43例），兩組病變殘留率分別為50%、27.91%，二者差異有統計學意義（χ2=4.3127，P=0.0378）。見表1。

表1 子宮切除術術前切緣狀態與術后病變殘留率（%）

2.3 宮頸HSIL錐切術后病變殘留影響因素：對107例患者年齡、術前HR-HPV類型、陰道鏡轉化區類型、切緣狀態、宮頸管補切狀態對宮頸HSIL錐切術后病變殘留影響行多因素分析顯示：切緣狀態對病變殘留的影響有統計學意義（P=0.039），切緣陽性增加病變殘留風險，OR=2.469（95%CI 1.05～5.83）。年齡、術前HR-HPV類型、轉化區類型、宮頸管補切狀態對病變殘留影響無統計學意義，不是高危因素。見表2。

表2 宮頸HSIL錐切術后病變殘留多因素分析

2.4 子宮切除術后HPV轉陰情況：107例患者術后半年HPV轉陰率為81.31%（87/107），1年HPV消除率為83.18%（89/107），半年和1年轉陰率差異無統計學意義（χ2=0.1280，P=0.7205）。見表3。按子宮切除前切緣狀態分為切緣陽性組、切緣陰性組；切緣陽性組、切緣陰性組術后半年轉陰率分為79.69%、83.72%，兩組間差異無統計學意義（χ2=0.2753，P=0.5998）；切緣陽性組、切緣陰性組術后1年轉陰率分為82.81%、83.72%，兩組間差異無統計學意義（χ2=0.0152，P=0.9020）。見表4。

表3 HPV轉陰率與子宮切除術后時間關系（%）

表4 錐切術后切緣狀況、HPV類型與HPV轉陰率（%）

3 討 論

宮頸HSIL由于病變的多中心性，手術后病變殘留的風險增加。本研究顯示宮頸錐切術后病變殘留率為41.12%；國內學者對宮頸錐切術后病變殘留率的報道不一致，可能與研究方法有關。劉莉等[6]報道1502例宮頸HSIL錐切術后半年殘留率為3.2%，該研究均未行子宮切除術，僅以宮頸細胞學結果來判定殘留，假陰性較高。文獻報道宮頸HSIL子宮切除術后發現錐切術后病灶殘留率為32.5%～50.12%[7-8]，與本研究基本一致。子宮切除術后判定病變殘留是組織學證據，更準確，但缺點是樣本量均較少。對于錐切術后病變殘留的影響因素，文獻報道也有不一致。蘇曉玲等[9]研究顯示：絕經年限是病變殘留危險因素，切緣陽性、HPV感染對病變殘留的影響無統計學意義；但其他研究均顯示切緣陽性是病變殘留獨立危險因素[10-12]；本研究也顯示切緣陽性對病變殘存有明確影響，是獨立危險因素。曹倩文等[13]報道高齡是病變殘留危險因素，本研究提示年齡對病變殘留無明顯影響。

高危型HPV感染是宮頸癌前病變的主要原因，因此宮頸HSIL通過錐切切除病灶來消除HPV。宮頸HSIL去除病灶后HPV轉陰時間及影響因素文獻報道也無定論。學者張晶等[14]報道宮頸HSIL行宮頸錐切后，術后3～12個月內行第1次復查，HPV轉陰率為85.5%；張忠明等[15]報道宮頸錐切術后半年HPV轉陰率為86.17%；本研究顯示宮頸HSIL子宮切除術后半年、1年HPV消除率為81.31%、83.18%；可以看出宮頸錐切術和子宮切除術1年內HPV轉陰率無明確差異。本研究提示切緣陽性和切緣陰性的錐切患者切除子宮后HPV轉陰率差異無統計學意義，切緣狀態視乎對HPV消除率無影響；王依妮等[16]報道影響宮頸錐切術后HPV轉陰的因素不明確，與切緣、年齡、錐切方式、病理類型、孕產次均無明顯相關性。有研究指出HPV持續陽性，是病變復發的高危因素[17-19]，因此對于在宮頸HSIL的治療中HPV轉陰消除致關重要，HRHPV的檢測在宮頸HSIL管理中顯得極為重要。

子宮切除術是宮頸HSIL的可選擇治療方法，臨床中子宮切除的時機選擇有差異；部分選擇陰道鏡活檢后直切子宮切除，部分選擇宮頸錐切同時行快速冰凍病理檢查后行子宮切除，也有選擇宮頸錐切術后等待常規石蠟病理結果后手術；手術時機的選擇差異可能造成術后病理升級，漏診癌導致手術范圍不足。蘇曉玲等[9]報道：陰道鏡活檢后直接切除子宮組病理升級率為7.14%，術前行宮頸錐切再切除子宮病理升級率為3.88%；宮頸錐切快速冰凍病理檢查后切除子宮病理升級率為8.16%。郝真等[20]回顧分析宮頸病變高級別病變子宮切除的病理確診時間發現：宮頸錐切術中冰凍病理結果行子宮切除術后病理升級率為11.88%，宮頸錐切后石蠟病理后再子宮切除病理升級率為0.93%。本研究子宮切除是選擇錐切常規病理結果后再手術，結果顯示本研究宮頸錐切術后病理升級率僅為2.8%；明顯低于前面文獻報道的陰道鏡活檢病理升級率，也低于術中快速冰凍病理的升級率。因此宮頸HSIL子宮切除的手術時間應選在宮頸錐切常規石蠟病理結果后，可降低漏診率。

綜上所述，宮頸錐切術后切緣陽性是病變殘留的高危因素，子宮切除應選擇在宮頸錐切術后常規石蠟病理結果后進行。本研究的缺陷在于為回顧性研究，病例數相對較少，今后仍需擴大樣本量、進一步研究。