腹腔鏡在上消化道穿孔修補中的應用分析

李冬盡

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

急性上消化道穿孔是外科常見急腹癥之一[1]，伴隨急性發病，病情進展迅速，如果沒有及時有效的治療，會危及患者生命。目前，手術仍然是治療上消化道穿孔的重要治療手段。具體的治療措施包括傳統的開放手術和腹腔鏡下的穿孔修補手術[2]，現將2012年1月至2017年1月到我院就診并行手術治療的上消化道穿孔患者共46例，隨機分為腹腔鏡組和開放組，分析總結兩組患者的臨床數據，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次分析對象共46例，隨機分為腹腔鏡組與開放組，每組23例。腹腔鏡組男17例，女6例，年齡17～66歲，平均51.6歲。胃穿孔6例，十二指腸穿孔17例。開放組男19例，女4例，年齡20～71歲，平均54.4歲。胃穿孔8例，十二指腸穿孔15例。經術中及術后病理診斷均為良性穿孔，發病時間3～72 h，曾有腹部手術史患者不入組，有嚴重心腦肺等基礎病患者不入組。

1.2 手術方法：診斷明確后術前準備方法相同，包括禁食水，胃腸減壓，快速補液，完善術前檢查，告知患者家屬病情，取得同意后急診行手術治療。腹腔鏡組：均采用氣管插管全麻，于臍孔下橫行10 mm切口，注水試驗成功，建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mm Hg，置入腹腔鏡探查以明確診斷及穿孔部位，鏡頭引導下在左右肋緣下及右側麥式點處分別置入10 mm和2個5 mm戳卡，根據穿孔部位可適當調整戳卡位置以利術中操作，其中左側腹處為主操作孔，吸引器盡量吸凈腹腔內膿液及食物殘渣以避免中毒繼續加重，以2-0可吸收縫線，沿消化道走形方向縫合穿孔1～3針，打結后以大網膜組織覆蓋穿孔處，大量溫生理鹽水沖洗腹腔，放置文氏孔及盆腔引流各一枚，經穿刺孔處引出，停氣腹，縫合切口。開放組均采用氣管插管全麻，手術步驟同常規的穿孔修補手術。

1.3 術后處理：處理原則相同，禁食水，胃腸減壓，抑酸，補液，抗感染，鼓勵下床活動，VTE預防。

1.4 統計學處理：研究數據均采用SPSS20.0軟件處理，計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均痊愈出院，圍手術期無死亡及嚴重并發癥出現。其中兩組患者在手術時間和術中出血量方面差異無統計學意義，但腹腔鏡組的患者術后肛門排氣時間早，下床活動時間早，住院時間短，具有一定優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術患者相關指標比較（x-±s）

3 討 論

上消化道穿孔是外科常見急腹癥之一，如果沒有及時有效的治療手段，病情往往會快速加重發展，出現泛發性腹膜炎，中毒性休克，甚至危及生命[3]。目前，外科手術仍然是最為有效的治療方式[4]，手術對穿孔部位的有效縫合及對腹腔內污染物的沖洗引流可以迅速緩解病情。隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，外科醫師已經熟練掌握了多項的腹腔內手術，其中穿孔修補手術的操作相對簡單，無特殊的器械要求，常規的人員及器械配置就可以實施手術，同時其具有創傷小、切口美觀、術后恢復迅速[5]、特別是對一些年老體弱無法耐受開腹手術的患者，腹腔鏡下穿孔修補手術具有明顯的優勢。通過本次入組的患者比較分析，在手術時間和術中出血量方面無統計學差異，分析原因考慮腹腔鏡下的縫合修補時間相對較長，沖洗腹腔方面需直視下注意洗凈滲出液及沖洗水，相對占用時間較多，隨著縫合技術的提高，手術時間有待縮短；另外，關于腹腔鏡下沖洗雖然不同于開放手術時的大劑量反復沖洗，觀察沖洗液顏色以判斷沖洗是否有效，但因具有腹腔鏡的直視引導作用，可以保證腹腔內的無死角沖洗引流，具有與開放下沖洗相同甚至效果更佳的作用；因穿孔修補手術不涉及重要血管及臟器，故術中出血量方面兩組患者無明顯查體，同時可證明腹腔鏡組的安全可行性。因腹腔鏡手術的微創優勢，不需開腹，創傷小，切口疼痛反應小，對內環境的干擾小，對胃腸道的刺激小，應激反應小，患者可以快速從手術創傷中恢復[6]，早期下床活動，以利術后恢復，促進胃腸道蠕動，早期排氣，充分引流，避免深靜脈血栓形成，早期痊愈出院。但手術醫師需要專業的腹腔鏡知識培訓，熟練掌握腹腔鏡下的操作技巧[7]，特別是鏡下的縫合打結技術，精細輕柔操作，避免組織切割，同時加強術中監測，注意氣腹引起的高碳酸血癥和對心肺功能的抑制，爭取做到早期發現，早期處理，防止不必要的并發癥出現[8]。

綜上所述，在充分掌握腹腔鏡技術的前提下，嚴格把握手術指征，精準輕柔的手術操作，全面徹底的沖洗引流，統一的團隊配合，腹腔鏡下的穿孔修補術具有操作簡單，創傷微小，安全可行，快速恢復的優勢，值得在臨床工作中進一步推廣。