2009 年—2018 年醫療衛生支出研究現狀與熱點
——基于CiteSpace 的可視化分析

韓朝升 王 慶

（蘭州財經大學財稅與公共管理學院 甘肅 蘭州 730020）

2009 年國務院公布了關于深化醫藥衛生體制改革的意見，正式拉開了新醫改序幕，改革提出“減輕居民醫藥費用負擔，緩解‘看病難、看病貴’現狀”的近期目標，和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長期目標。截至2018 年，醫療衛生支出占全國財政支出比重已提升至7%以上，年均增速高達23.88%。醫療衛生支出比例高、增長快，故如何通過政府醫療衛生方面的支出以促進醫療體制改革，成為相關研究熱點之一。

從已發表的國內文獻來看，綜述類論文主要集中在與醫療衛生支出相關的領域，包括公共衛生支出、政府衛生投入、民生財政支出。其中向群（2011）梳理了國內相關政府衛生投入研究成果，對我國政府衛生投入機制改革提供經驗借鑒；[1]滿曉瑋等（2016）研究了衛生總費用和GDP 對健康產出的影響；[2]任其超、周金玲（2013）和肖卓等（2017）分別研究了政治體制和基本醫療保險對醫療衛生投入的影響；[3][4]孜比拉·腦孜拜（2018）和倪春霞、張曉燕（2015）則對支出績效評價的相關研究進行了梳理。[5][6]總體來看，直接與醫療衛生支出相關的綜述類文獻較少，既缺乏文獻數據分析，也缺乏對此研究方向熱點與研究現狀的宏觀分析，所以對文獻進行計量分析，梳理現有研究成果與趨勢就非常有必要。本文正是期望通過CiteSpace數據挖掘軟件對現有研究成果進行梳理和總結，以系統回顧近十年的研究歷程，梳理研究熱點和趨勢，為接下來此方向的研究提供借鑒。

一、文獻來源與方法

（一）文獻來源

本文研究的數據來源于中國知網（CNKI）數據庫,為進行全面的文獻收集，選擇主題詞檢索，檢索主題詞是“醫療衛生支出”，檢索日期為2019 年01 月04 日，檢索時間區域為2009 年—2018 年，不包括碩博論文及外文文獻，共計633 篇期刊文獻。本研究中的醫療衛生支出是指宏觀層面政府、企業或個人在醫療衛生機構的支出，為保證論文檢索的相關性和準確性,采用人工篩選的方法，剔除了非社科類研究性文獻期刊、研究方向與醫療人民健康無關文獻、一稿多投的文獻以及非研究性論文文獻，最終確定樣本量為364 篇文章，樣本文章信息包括標題、作者、機構、摘要、關鍵詞。

（二）研究方法與工具

本研究主要使用陳美超教授開發的CiteSpace軟件進行分析，基于關鍵詞分析和尋徑網絡算法等理論而設計，通過繪制可視化的圖譜，顯示科學知識的發展進程與結構關系，呈現學科演化過程。[7]通過分析內在動力機制和探索學科發展，有助于更好地理解某一研究領域，尋找開創性和標志性文獻、主流主題、演變趨勢、分支領域間的關聯。[8]

在CiteSpace 設置界面中，時間區間選擇2009年—2018 年，時間切片1 年，Node Type 分別選擇為“Keyword、Author、Institution”，同時選擇最小生成樹（Minimum Spanning Tree）算法精簡網絡進行分析，通過運用關鍵詞共現知識圖譜分析和突現詞分析總結研究熱點；關鍵詞共詞聚類知識圖譜總結研究主題；時區視圖分析梳理研究歷程；作者與機構共現知識圖譜分析總結研究比較靠前的學者和機構。

二、結果與分析：研究熱點與主題

（一）研究熱點

研究設定的闕值c、cc、ccv 分別為（3、3、20）、（3、3、20）、（3、3、20），也就是滿足在每個time slice 中關鍵詞出現次數大于3，關鍵詞共現次數大于3，關鍵詞間相似系數大于0.2。通過按照所需調節標簽大小后，得到對樣本文獻的關鍵詞進行統計和分析的表1 和醫療衛生支出共現知識圖譜的圖1。

表1 CNKI 論文中醫療衛生支出研究的關鍵詞頻次、中心性

根據表1 可看出，關鍵詞中心性排在前幾位的是醫療衛生、衛生總費用、影響因素、公共衛生支出、政府衛生支出和總費用；而關鍵詞詞頻排在前幾位的是政府衛生支出、衛生總費用、醫療衛生、醫療衛生支出、公共衛生支出、衛生籌資。可以看出政府衛生支出出現頻次最高，而醫療衛生中心性最大，衛生總費用、公共衛生支出這兩個關鍵詞相對頻次高、中心性高。為研究不同關鍵詞之間的聯系，接下來采用關鍵詞共現知識圖譜進行分析。

圖1 醫療衛生支出共現知識圖譜

在圖1 中共計79 個節點，122 條鏈接線，圖中每一個節點代表一個關鍵詞，節點之間的連線代表兩個關鍵詞出現在同一篇文獻，連線越粗，出現的頻次越高。關鍵詞節點的大小與詞頻成正比，節點越大，關鍵詞字體越大，說明該關鍵詞總體頻次越高。

從圖1 可以看出：第一，關鍵詞的中心度為0.0396，說明此方向的研究相對比較分散，但處于一個合理分散區間；第二，除去主題關鍵詞，研究熱點集中在衛生籌資、資源配置、泰爾指數、經濟增長等方面；第三，醫療衛生與財政支出、資源配置和公共衛生支出共現關系較強，與其他關鍵詞連線密集，可以形成較為開放的研究框架；第四，衛生總費用、衛生籌資和經濟增長相互連線粗，有高的中心性，與其他研究熱點連線密集，這三類研究熱點形成較為封閉的研究體系，具有一定延續性。

（二）研究主題

聚類分析是指在關鍵詞共現分析的基礎上，進一步通過共詞網絡的聚類分析，可視化呈現醫療衛生支出的研究主題。如圖2，通過運用Citespace 軟件依據譜聚類算法進行自動聚類，其中得出的模塊值Modularity 為0.7681＞0.3，說明網絡結構是顯著的，平均輪廓值Silhouette 為0.9567＞0.5，說明該學術網絡聚類結構具有合理性。[9]

圖2 環境行為關鍵詞共詞聚類知識圖譜

從圖2 可以看出，排在前列的聚類是衛生總費用、醫藥衛生、政府衛生支出、泰爾指數、面板數據、醫療衛生支出。可以看出不同聚類之間有明顯的聯系與差別，醫療衛生支出方面的研究不僅包含了財政方面的公共衛生支出、財政結構、財政分權研究，也包含了醫療機構方面的衛生總費用、公共衛生服務、基層醫療衛生機構的研究，研究以財政為主，同時涵蓋了多個學科、多個領域。

（三）研究機構、作者

在CiteSpace 設置界面中，閥值選擇為Top50，即每個time slice 里提取出現頻次最高50 個數據信息，得到醫療衛生支出研究機構共現知識圖譜，圖中共計321 個節點，124 條鏈接線。機構發表文獻總體頻次越高，節點越大，研究機構字體越大。機構之間的連線代表機構之間合作，連線越粗表明共現頻次越高。由圖3 及表2 可以看出：處在研究比較靠前的機構是華中科技大學經濟學院、上海財經大學公共經濟與管理學院、武漢大學社會保障研究中心等，基本上都是東部沿海地區，可以看出東部沿海比較發達的地區研究發展快于西部地區；知識圖譜中心度低，節點比較分散，說明各個研究機構之間的研究聯系比較少，不同研究機構之間也缺乏合作。

在CiteSpace 設置界面中，閥值選擇為Top50，得到醫療衛生支出研究者共現知識圖譜，圖中共計639 個節點，412 條鏈接線。由圖4 及表2 表明：研究成果比較多的作者有昊天、王力男。作者之間的合作關系并不普遍，比較顯著的有兩個研究團隊，一是北京中醫藥大學趙璇等人針對醫療衛生費用的研究團隊，一是上海市醫學科學技術情報研究所的金春林等人針對于衛生總費用的研究團隊。綜上可以看出醫療衛生支出主要以獨立研究為主，機構之間和學者之間聯系和合作比較少，研究具有明顯的區域性。

圖3 療衛生支出研究機構共現知識圖譜

圖4 醫療衛生支出研究者共現知識圖譜

（四）研究分析

通過Citespace 軟件制作知識圖譜，可以形象化描繪研究知識網絡的聯系和研究發展脈絡，但不能準確提煉出里面包涵的學術觀點，同時現有研究因無法區分文獻的質量，對于研究熱點和主題歸納總結不夠精確，所以有必要通過選取一些CSSCI 刊文獻通過文獻綜述的方法取長補短，進一步提煉現有研究成果。

表2 CNKI 論文中的醫療衛生支出研究作者及研究機構的發表文獻數

1.研究范疇

由圖1 和圖2 可以看出醫療衛生支出研究范疇還是比較寬的，經歸納可以得出：

第一，醫療衛生支出的研究主體主要集中在兩個方面，一方面是政府的公共財政支出，研究內容包括財政支出結構、財政投收支現狀等；另一方面是醫療衛生機構，研究內容包括醫療衛生體制改革、衛生費用核算。

第二，從支出角度來看，研究主要集中在四點：一是醫療衛生支出的均等化研究，涉及關鍵詞包括泰爾指數、資源配置；二是醫療衛生支出效率，涉及關鍵詞包括醫療機構績效評價、政府支出績效評價；三是衛生支出籌資，涉及關鍵詞包括社會保障、醫療保險；四是醫療衛生支出體系建設，涉及關鍵詞包括醫療衛生體制改革、衛生費用核算體系、新醫改。

2.研究成果

依據上述支出角度分類，分別為：

第一，醫療衛生支出的均等化研究方面，研究比較早的是王曉潔，在2009 年對中國公共衛生支出均等化水平進行了實證分析，為后續的均等化研究奠定了基礎。[10]近年來研究更加注重新研究理論的引用和均等化的動態分析，例如于金娜（2018）基于相對剝奪理論，利用個體相對剝奪指數測算了2007 年—2016 年我國地方人均財政醫療衛生支出的空間非均等化程度；[11]李華，陳迪（2017）使用基尼系數測度區縣基本醫療衛生服務的均等化水平，利用分位數回歸方法分析地方政府間支出責任劃分對區縣基本醫療衛生服務均等化的影響；[12]顏建軍等（2017）運用GIS 技術、Dagum 基尼系數和Kernel 密度估計與Markov 鏈相結合的分析方法, 對公共衛生支出水平的空間格局分異及動態演變過程進行測度。[13]

第二，醫療衛生支出效率研究方面，劉文玉（2018）和崔志坤，張燕（2018）通過采用DEAMalmquist 分析法和DEA-Tobit兩階段框架等方法，動態分析地方政府衛生支出效率及相關影響因素，并都嘗試從省內分權視角探索提高醫療衛生支出效率的有效途徑。[14][15]余棟，石大千（2018）對支出效率的測算進行了研究；[16]安鋼（2017）對我國公共衛生支出的效率狀況及動態變化趨勢進行評估并驗證我國公共衛生支出效率的收斂狀況。[17]

第三，醫療衛生支出籌資研究主要有兩方面，一是借鑒國外成功經驗，周婷（2018）對英、美、德三國的發展經驗進行分析與比較，圍繞衛生籌資中政府與市場的作用問題展開研究。[18]二是隨著近年來全民醫保的普及，醫保籌資研究也顯得越來越突出，王曉亞等（2018）在定義醫療保險的“釋放效應”和“減負效應”基礎上分析了其對居民個人醫療支出的影響機理, 并利用2003 年—2014年中國30 個省份的城鎮面板數據進行實證檢驗。[19]侯石安，劉朔濤（2017）對重大疾病、財政醫療衛生支出和個人健康支出等因素對我國健康人力資本形成和積累產生的影響進行分析研究，[20]而尤華等（2016）定量考察了1991 年—2011 年我國農村居民醫療衛生負擔差距的演變和影響。[21]

第四，醫療衛生支出體系建設研究方面，最早開始在1998 年，馬憶農（1998）對我國制定的醫療衛生保險制度的運行模式進行了研究。[22]而近年來隨著新醫改的深入發展，研究也發生著轉變，孫玉棟，臧芝紅（2016）分析了新醫改對我國政府衛生支出績效評價的影響，通過構建政府衛生支出績效評價指標體系，對績效評價的計算結果進行分析；[23]姜德超等（2015）針對家庭災難性衛生支出，運用統計數據和兩省追蹤數據,發現在政府投入大規模增加的情況下,家庭災難性衛生支出在新醫改后反而顯著上升,在總體、地區和城鄉方面均是如此。[24]

3.研究方法

經總結可以看出，大部分研究都是實證類現狀對策研究，主要采用面板數據分析方法。因為醫療衛生支出的影響因素比較多，并且統計分析困難，故較多學者使用了arima 模型，通過時間截面的數據預測未來支出趨勢。

三、醫療衛生支出研究演變

（一）醫療衛生支出研究文獻概況

由圖5 可以看出發表文獻的總數量和CSSCI文獻數量都呈曲折上升趨勢，其中2016 年文獻總篇數達到64 篇，2018 年CSSCI 文獻總篇數達到17 篇。373 篇文獻中有87 篇文獻是CSSCI 文獻，占總文獻的23.3%，其中兩個發表文獻數都明顯上升的區間分別是2010 年—2012 年和2014 年—2016 年。

圖5 2009 年—2018 年醫療衛生支出論文發表數量統計

（二）醫療衛生支出研究熱點遷移的可視化呈現

關鍵詞時區視圖可以進一步展現醫療衛生支出的研究趨勢，在時間維度上展現關鍵詞演進，將節點定位在一個以時間為橫坐標的圖中，文獻越多，節點越大。各時間段的節點連線表明傳承關系，兩個節點之間連線越多表明聯系越緊密。同時在最后三年的關鍵詞，可以預測目前該領域的關注點和未來的發展趨勢。

由圖6 可以看出研究整體發散性、中心性比較明顯，從最初的三個主要研究中心點逐漸延伸出多個研究主題。首先開始的研究是基礎的公共財政支出宏觀理論，期望通過提高政府公共支出水平、加大公共品的投入力度、調節公共支出項目及比例來提高醫療服務質量，減少人們醫療費用的負擔。逐漸延伸到醫療機構自身體系建設研究當中，包括基層醫療衛生服務、醫藥衛生體制改革，更加注重通過醫療機構自身體制改革促進醫療衛生服務更適合人們的需求，其中新醫改在2012 年正式成為一個熱點關鍵詞出現在視圖中。最后近三年來人們聚焦到時政類社會問題研究，注重效率及體系的建立，關鍵詞出現比較明顯的是衛生費用核算體系、社會保障支出、老齡化、財政支出結構等，可以看出近幾年來學者更加關注人口老齡化現狀、社會保障體系建立和支出效率的研究。

圖6 醫療衛生支出關鍵詞時區視圖

（三）醫療衛生支出研究演變歷程

突現詞統計的是關鍵詞詞頻在短期內與以往相比有很大的變化，突現值越高變化越劇烈，統計研究的突現詞可以發現研究的整體趨勢以及各年份研究的熱點。具體來講2012 年以前，突現的關鍵詞是公共衛生支出與財政投入等，主要研究側重于宏觀政府層面；2012 年以后，突現的關鍵詞是績效評價、基層醫療衛生服務、財政分權以及面板數據，研究針對的內容更加廣泛。

根據表3 和圖5、圖6 的結果，本文把醫療衛生支出研究大致分成兩個階段，分別為2009 年—2011 年的架構理論建立期和2012 年—2018 年的新醫改后延伸發展期。

第一階段是架構理論建立期，本階段有五個明顯的中心點，主要以政府為中心，研究財政支出的公平性和合理性，偏向于解釋如何通過公共財政投入促進醫療衛生服務水平提高，以及如何進行衛生資源的籌措。

第二階段是新醫改后延伸發展期，這一階段文獻數量比前一階段多，發表的文獻涉及的學科和領域更廣。隨著社會經濟不斷發展，新醫改進入深水區，本階段更注重結合新時代的社會背景，挖掘阻礙醫療衛生服務提高的深層次問題，其中主要包括社會保障體系建立、衛生費用核算體系建立、績效評估體系建立，以及財政支出結構變革、基層醫療衛生制度變革等。

表3 按年份排序醫療衛生支出研究的突現詞

四、醫療衛生支出研究不足

通過運用CiteSpace 軟件進行多角度多維度的定量分析和人工文獻綜述法進行研究細節的定性描繪，定量與定性相結合的研究方法可以對整個醫療衛生支出研究現狀有比較直觀全面的了解，形成較科學的結論：

第一，研究角度多樣化，研究主體從早期的政府和醫療機構擴展到了醫藥企業和保險公司等，主體的多樣化豐富了研究內涵。而研究的主題涉及到的學科也非常多，包括財政學、衛生管理學、經濟學、保險學等。這些都豐富了研究的內涵，促進了研究的全面發展。

第二，研究注重定量研究，研究逐漸從早期定性的描述性研究轉變到后期實證類定量計量研究。近幾年績效評估、體系建設等研究逐漸熱門，使得定量研究的文獻比例增加，最終增加了研究的科學型，提高了研究的質量。

第三，研究與社會發展相適應，整個研究的趨勢與社會背景變化、新醫改密切相關。例如近幾年研究出現的老齡化、基層醫療衛生機構等，提高了文獻成果的實際應用價值。

雖然近年來醫療衛生支出的研究發展迅速，但同時也暴露出一些問題，主要有：一是不同研究學者機構之間的聯系及合作比較少，導致一方面實證類文獻運用橫向數據對不同地區的對比研究比較少。二是學者之間的交流比較少，不利于整體研究的發展。三是研究缺乏不同學科之間的聯系，一些衛生機構支出計量定量類的文獻研究缺少財政方向理論研究的思考，而另一些政府財政支出類研究研究往往缺少定量研究的數據支撐，造成了理論和實際之間的脫軌，大大影響了研究質量。