外周血中AR-V7 mRNA與前列腺癌患者預后關系的Meta分析

荀熒瑩，柳蔣書，吳子豪，孟 剛

(安徽醫科大學第一附屬醫院病理科,安徽合肥 230032)

前列腺癌是美國男性第二大常見惡性腫瘤，2017年新增患者161 360例[1]，亞洲地區前列腺癌發病率低于歐美國家，但是隨著中國老齡化社會的到來、生活方式的改變及環境污染的加重，前列腺癌的發病率呈現上升趨勢。腫瘤初期經過手術切除及雄激素剝奪治療(ADT)能得到較好的控制，但是大多數患者在2～3年內終將不可避免的進展為去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)。目前，對于前列腺癌耐藥的分子機制尚不十分明確，學者們普遍認為雄激素受體(AR)對CRPC的發生發展有重要意義。雄激素受體共包含四個結構域，具有轉錄活性的N端域(NTD)，DNA結合域(DBD)，鉸鏈區及配體結合域(LBD)。AR未與雄激素結合時，定位于細胞質，與熱休克蛋白90等分子結合，核定位信號被LBD區包繞，不能與核轉運子識別，當雄激素受體的LBD區與雄激素結合時，構象發生改變，暴露入核定位信號，AR在核轉運子的幫助下入核，DBD與靶基因的特異序列結合，從而調節轉錄[2]。在去勢抵抗性前列腺癌中，雄激素含量低，AR可能通過調節類固醇激素代謝、基因擴增或過表達、調節輔助因子、產生剪接變異體等機制重新激活[3]。在臨床樣本中，雄激素受體剪接變異體7(AR-V7)是含量最豐富、最典型且有功能的雄激素受體剪接變異體，它在前列腺癌中的作用受到眾多學者和臨床醫生的關注[4-5]。AR-V7無配體結合域,但包含NTD區、DBD區及鉸鏈區。獨特的結構使它能夠在沒有雄激素結合的情況下持續活化并形成二聚體激活AR信號通路，當AR-FL與AR-V7共同表達時，AR-V7還可以輔助AR-FL完成核轉移。臨床研究結果顯示，前列腺癌組織中AR-V7陽性預示著更差的生存預后[6]。隨著液體活檢技術的發展，越來越多的學者研究循環腫瘤細胞及外泌體中AR-V7與腫瘤預后及藥物療效之間的相關性。與傳統的組織活檢相比，從體液中獲取腫瘤信息操作更加便捷、對患者創傷小、可以反復多次取樣、對病情實時監測。多項研究表明，血液中AR-V7陽性與患者預后及ADT耐藥有關，由于單個研究的樣本量小，準確性及穩定性不高，本文采用Meta分析的方法對此類文章進行系統評價，為后續研究提供更準確的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane library、中國期刊全文數據庫(CNKI)，檢索時間自建庫至2018年5月，檢索詞為“androgen receptor splice variant-7”或“ARV7”和“circulating tumor cell”或“blood”和“prostatic neoplasms”或 “ prostate cancer ” 等，篩選后對納入文獻的參考文獻進行手動檢索。

1.2 文獻納入標準 (1)2018年5月以前公開發表的中英文文獻，納入研究的文獻類型為隊列研究；(2)研究對象為經病理組織學及影像證實的轉移性激素抵抗性前列腺癌；(3)暴露因素為血中AR-V7 mRNA檢測陽性；(4)有較詳細的研究數據，可以直接獲得或根據K-M曲線計算出風險比(HR)及95%可信區間(95%CI)；(5)觀察指標為臨床或影像無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。

1.3 文獻排除標準 (1)綜述、病例報道及會議摘要類文獻；(2)實驗數據重復；(3)研究目的與本文不符。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究員獨立進行文獻篩選，即先瀏覽所有初步檢索所得的文獻標題和摘要，初篩出符合納入標準的文獻，然后進行全文閱讀，最終篩選出與題目相關的文獻，完成后進行核對，意見分歧時討論解決或交由第三方協助裁定。文獻篩選完成后兩研究員分別進行資料提取，提取內容包括：(1)第一作者、出版年份、出版期刊；(2)患者例數、標本類型、AR-V7檢測方法；(3)可直接或間接從文中得到的HR及95%CI。提取完成后進行交叉核對，出現分歧時交由第三方協商解決。

1.5 納入文獻質量評價 根據紐卡斯爾-渥太華(NOS)量表，兩名研究員分別對納入文獻進行質量評價，NOS質量評價表主要包括觀察組和對照組對象選擇、可比性和結局3個項目，滿分為9分，≥7分為高質量文獻。

1.6 統計學處理 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，采用Q檢驗及I2檢驗評價納入文獻異質性的大小，根據異質性檢驗結果選擇統計模型。若P>0.1或I2<50%則各研究間存在同質性，則采用固定效應模型分析；如果P<0.1或I2>50%則各研究間存在異質性，則采用隨機效應模型分析。存在異質性時首先分析異質性的來源，根據可能因素進行亞組分析，若分組后異質性仍無法消除，可考慮對納入文獻進行系統評價或者謹慎采用隨機效應模型進行合并分析。本研究采用HR值作為效應指標，并計算其95%CI。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索要求，初步檢索得到文獻208篇，通過閱讀題目、摘要及全文后，排除與主題無關、綜述、會議文獻、重復發表及研究目的與本文不符的文獻，最終納入6篇英文文獻[7-12]，共計483名研究對象。見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價 6項納入文獻總體質量較高，NOS評分均≥7分。NOS質量評價結果見表2。

表1 納入文獻基本信息

注：-表示無數據

表2 納入文獻質量評分(分)

注:①暴露隊列的代表性(1分)； ②非暴露隊列的代表性(1分)； ③暴露的確定(1分)； ④研究開始時沒有研究對象已經發生所研究的疾病(2分)； ⑤暴露隊列和非暴露隊列的可比性(1分) ；⑥結果測定方法(1分)； ⑦隨訪時間是否足夠長(1分)； ⑧隨訪完整性(1分)

2.3 血中AR-V7陽性患者與AR-V7陰性患者預后的比較 納入文獻6篇，均為轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者，以臨床或影像PFS為觀察指標的文獻有5篇，使用Revman軟件分析，結果表明各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.65)，故采用固定效應模型。外周血AR-V7陽性患者較AR-V7陰性患者風險比較高，臨床或影像PFS較短，差異有統計學意義[HR=3.28,95%CI(2.38,4.51),P<0.000 1],見圖2。6篇文獻均采用OS為觀察指標，由Q檢驗及I2檢驗可知，各研究間異質性較小(I2=18%，P=0.30)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：外周血AR-V7陽性患者較AR-V7陰性患者有更短OS，差異有統計學意義[HR=2.68,95%CI(1.89,3.80),P<0.000 1]。見圖3。

圖2 血中AR-V7陽性患者與陰性患者PFS森林圖

2.4 不同治療藥物與前列腺癌患者OS的關系 根據治療藥物不同對納入文獻進行亞組分析發現，在使用紫杉醇類化療藥物的亞組中，組內異質性較小(I2=0%，P=0.46)，采用固定效應模型分析，結果顯示[HR=1.35,95%CI(0.56,3.25),P=0.50],AR-V7陽性患者風險比是陰性患者的1.5倍，差異無統計學意義；對于雄激素拮抗藥物亞組中，組內異質性較小(I2=0%，P=0.46)，同樣采用固定效應模型分析結果，AR-V7陽性患者風險比是陰性患者的3.05倍，差異有統計學意義[HR=3.05,95%CI(2.09,4.47),P<0.000 1]，見圖4。根據此亞組分析結果推測，AR-V7陽性患者使用紫杉醇類藥物較阿比特龍或恩雜魯胺有更好的臨床效果。

圖3 血中AR-V7陽性患者與陰性患者OS森林圖

圖4 紫杉醇與激素拮抗劑治療患者OS森林圖

2.5 敏感性分析 采用逐項刪除納入研究的方法進行敏感性分析，評價單一研究對合并效應量的影響，驗證結果為合并HRs沒有發生明顯改變，表明本Meta分析結果穩健。

3 討 論

隨著人們生活方式的西化，前列腺癌的發生率和病死率逐年增加，前列腺癌特異性抗原(PSA)是臨床輔助診斷、治療監測和判斷預后最常用的指標，PSA具有良好的組織特異性，但其腫瘤特異性不高，在實際應用中存在較多局限和不足。在良性前列腺增生、前列腺炎及健康老年人中均可升高，文獻報道腫瘤Gleason評分較高或者患者進入晚期階段，PSA數值與腫瘤負荷相關性不高[13]，因此有必要發現發展新的腫瘤標志物輔助診斷及治療。2014年ANTONARAKIS等[14]首次提出循環腫瘤細胞中AR-V7mRNA陽性患者使用阿比特龍或恩雜魯胺治療的臨床或影像PFS及OS均較陰性者短，AR-V7可能與雄激素阻斷劑原發耐藥相關。2015年ANTONARAKIS等[11]重新設計實驗，得出了激素抵抗性前列腺癌患者使用紫杉醇治療比阿比特龍或恩雜魯胺治療更有效的結論，同時提出AR-V7可能是潛在的前列腺癌治療選擇指標；AR-V7是雄激素受體剪接變異體，與AR-FL相比，沒有LBD區，合成后可直接進入細胞核，研究表明AR-V7可以降低AR-FL與微管的相互結合，與AR-FL形成異源二聚體，在不與微管結合的情況下完成核轉移[15]。 AR-V7不僅與患者的預后相關，而且對于抗腫瘤藥物的選擇相關，可能是一種極有意義的腫瘤標志物，具有實際的臨床應用價值。KWAN等[16]、TODENHOFER等[17]設計實驗直接在外周血中檢測AR-V7，實驗結果與ANTONARAKIS等[14]一致。

隨著液體活檢技術迅速發展，從血液中檢測AR-V7方便、快捷、微創，那么它是否有望成為繼PSA之后另一個重要的前列腺癌標志物，尤其是針對轉移性激素抵抗性前列腺癌，為患者治療提供更實時、準確、個體化的腫瘤信息。為了系統的評價外周血AR-V7mRNA表達在前列腺癌患者中的意義，本Meta分析檢索評估了208篇文獻，最終納入6篇，共計483名研究對象。結果顯示AR-V7陰性者PFS及OS均長于陽性者；根據治療方法不同，亞組分析結果表明，對于AR-V7陽性者使用化療藥物較激素抵抗類藥物有更好的臨床預后。隨著越來越多此類實驗結果的出現，研究者認為檢測外周血AR-V7檢測對晚期前列腺癌患者的治療及預后評估具有重要意義，將來可能用于指導CRPC患者用藥和預后評估。

鑒于外周血中腫瘤基因檢測技術較新，本研究存在著一定的局限性，如納入文獻數目較少、樣本量較小、部分臨床實驗正在進行中尚未公布實驗數據；而且BERNEMANN等[18]在研究中發現一部分循環腫瘤細胞AR-V7陽性的患者依舊可以從雄激素拮抗藥物中獲益；個別AR-V7陽性患者在雄激素去勢治療中仍會有PSA應答或者轉陰的現象。 在AR-V7正式應用于臨床之前，仍需要更多大樣本量、多中心參與的、前瞻性實驗對它在激素抵抗性前列腺癌中的作用機制加以研究。

4 結 論

此Meta分析首次對血液中檢測AR-V7與前列腺癌患者預后類的文獻進行系統評價，結果顯示，外周血AR-V7檢測陽性的激素抵抗性前列腺癌患者PFS及OS較陰性者短；根據治療藥物不同，AR-V7陽性者使用化療藥物比雄激素拮抗類藥物有更好的臨床預后；血液中的AR-V7有望成為指導前列腺癌預后及治療的重要標記物。由于文獻樣本量較少且多為回顧性研究，AR-V7的臨床價值需要更多實驗進行驗證。