射頻消融術對高血壓合并陣發性房顫患者血生化和心肌標志物水平的影響

朱凌華，朱明真，董玉梅，王鑑萌，路長鴻，常 瑜

(青島阜外心血管病醫院心血管內科，山東青島 266034)

高血壓是威脅我國居民健康的主要慢性病，可引起心肌細胞損傷和心室重構[1]。血壓升高造成左心室、左心房壓力負荷增加，引起心肌細胞肥大，心臟間質纖維化，左房增大，心房纖維化，這是高血壓導致心房顫動的重要環節。心房顫動簡稱房顫是一種可發生在多種病理生理過程中的快速心律失常，其發病率在我國60歲以上人群中高達6%，可造成心力衰竭、心源性猝死、腦卒中等嚴重心腦血管不良事件[2-3]。射頻導管消融術(RFCA)因其良好的節律控制效果而廣泛應用于房顫的治療，主要是通過環肺靜脈電隔離術(CPVI)達到根治房顫的目的[4-5]。目前，國內外關于RFCA的報道多集中在療效和安全性上，針對血生化和心肌標志物差異卻鮮有報道[6]。本研究對本院收治的高血壓合并陣發性房顫患者行RFCA治療，旨在探討RFCA對患者血生化、心肌標志物的影響，為高血壓合并陣發性房顫患者的治療提供更多臨床依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月本院收治的128例高血壓合并陣發性房顫患者作為研究對象，納入標準：(1)符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》中高血壓的診斷標準[7]；(2)符合美國心臟病學會、美國紐約心臟病協會(NYHA)、歐洲心臟病學會發布《心房顫動治療指南》中陣發性房顫的診斷標準[8]；(3)經病史、血壓等檢查確診為原發性高血壓；(4)術前經體表心電圖檢查確診為陣發性房顫；(5)經抗心律失常藥物治療后仍反復發作；(6)患者及家屬均同意接受消融術治療；(7)經本院倫理委員會同意。排除標準：(1)心功能NYHA分級>Ⅱ級；(2)既往有消融術治療史；(3)經食管超聲證實為心房內血栓形成；(4)合并嚴重肝、腎功能不全；(5)合并心臟瓣膜病、心肌病或急性冠脈綜合征；(6)合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病；(7)甲狀腺功能亢進或免疫系統疾病；(8)血液系統疾病。按入院治療先后順序，采用隨機數字表法將128例高血壓合并陣發性房顫患者等分為強生組和圣猶達組各64例。強生組男38例，女26例；年齡35～76歲，平均(57.29±8.61)歲；陣發性房顫病程為(10.32±3.29)月；體質量指數(BMI)為(25.78±6.53)kg/m2；心功能分級：Ⅰ級32例，Ⅱ32例。圣猶達組男42例，女22例；年齡35～75歲，平均(56.83±8.55)歲；陣發性房顫病程為(10.65±3.34)月； BMI為(25.21±6.49)kg/m2；心功能分級：Ⅰ級35例，Ⅱ29例。兩組性別(χ2=0.53，P>0.05)、年齡(t=0.30，P>0.05)、陣發性房顫病程(t=0.56，P>0.05)、BMI(t=0.50，P>0.05)、心功能分級(χ2=0.28，P>0.05)比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 強生組使用強生ST壓力消融導管(型號D133604IL，D133605IL)，圣猶達組使用圣猶達12孔冷鹽水消融導管(型號83562，83563)。均常規行消毒、鋪無菌巾和2%利多卡因局麻，采用Seldinger法穿刺右頸內靜脈，置入10極冠狀靜脈竇電極至冠狀靜脈遠端，右側股靜脈穿刺2次，放置SL1Swart鞘管，行房間隔穿刺將鞘管送至左心房；沿鞘管取左前斜45°、右前斜30°行左、右肺靜脈造影，并送入環狀標測電極測量肺靜脈電位，使用Carto專用標測消融導管行左心房三維重建，并在肺靜脈前庭設置環狀肺靜脈消融線。在Carto系統引導下，分別送入強生或圣猶達消融導管，行環肺靜脈消融術，使用導航星消融電極行左、右肺靜脈大環隔離(預設功率20～35 W，消融溫度上限為43 ℃，生理鹽水流速20～30 mL/min，每點放電20～30 ms)，以肺靜脈電位完全消失為消融終點，行起搏證實肺靜脈與心房間雙向阻滯。

1.3 觀察指標 (1)血生化指標：采集兩組患者術前和術后1、7 d空腹靜脈血，采用羅氏cobas800全自動生化儀檢測血清C反應蛋白(CRP)、谷丙轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平。(2)心肌標志物：采用電化學發光法測定血清肌鈣蛋白T(cTnT)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平(羅氏電化學發光儀Cobas e411)。(3)消融相關指標：比較兩組肺靜脈隔離(PVI)成功率、消融時間、手術時間。(4)安全性：記錄兩組術后心包積液、膈神經麻痹、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發癥發生率。

2 結 果

2.1 兩組圍術期血生化指標比較 兩組術后1 d血清CRP、ALT、AST水平均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，術后7 d均恢復至術前水平；強生組與圣猶達組各時間點血生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期血生化指標比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1 d比較，#P<0.05

2.2 兩組圍術期心肌標志物水平比較 兩組術后1、7 d血清CK-MB、cTnT均先上升后下降,差異有統計學意義(P<0.05)，血清NT-proBNP水平均呈下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，強生組與圣猶達組各時間點心肌標志物比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期心肌標志物水平比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1 d比較，#P<0.05

2.3 兩組消融相關指標比較 兩組PVI成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；強生組消融時間、手術時間均少于圣猶達組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 術后并發癥情況 心包積液出現2例，術中迷走神經反應出現13例，術后胸骨上部燒灼感出現1例，未經特殊處理，數月后自行消失。消融術后1周，低血壓1例。未做特殊處理。未出現膈神經麻痹、左房食道瘺、肺靜脈狹窄等嚴重并發癥。

表3 兩組消融相關指標比較

3 討 論

RFCA是心房顫動的根治性治療措施，已廣泛應用于國內外房顫的治療，采用的是逐點消融方法，通過消融導管頭端300～1 000 kHz的高頻正弦交流電加熱產生的熱量，與周圍組織接觸后，使組織迅速升溫產生點狀透壁損傷，形成環狀損傷帶而實現PVI，但因操作難度較大、手術培訓時間較長、術中疼痛明顯等原因而受限制[9-10]。其中，CPVI幾乎是所有心房顫動消融術的基礎，是在每條肺靜脈開口外設置一條環狀連續的肺靜脈阻滯線，實現對所有肺靜脈的電隔離，本研究在Carto系統指導下完成RFCA術，成功率非常高[11-12]。本研究對本院收治的高血壓合并陣發性房顫患者行RFCA術，發現該病患者行RFCA術的成功率高，術后心肌損傷較小，并發癥較少。

RFCA的射頻電流會對心肌組織產生阻抗熱，造成心肌組織脫水、壞死，從理論上講，無論是使用強生ST壓力消融導管還是圣猶達12孔冷鹽水消融導管，術中勢必會造成一定的心肌細胞損傷[13-14]。CK-MB、cTnT是常用的心肌損傷特異性標志物，cTnT是一種僅存在于心肌細胞中的多肽，于心肌損傷后快速釋放入血，多于消融手術后3～5 h開始升高，24 h達峰值，術后1周左右恢復正常。CK-MB是CK的同工酶之一，不僅存在于心肌細胞中，還存在于骨骼肌細胞中，因此，CK-MB的評估心肌損傷的靈敏度和特異度稍差于cTnT[15]。NT-proBNP是proBNP分解過程中的無活性N端部分，proBNP是在心室肌過度擴張時分泌的，是診斷心衰的靈敏度指標，與心室重構呈正相關[16-17]。本研究結果顯示，兩組術后1、7 d血清CK-MB、cTnT均先上升后下降，血清NT-proBNP水平均呈下降趨勢，但強生組與圣猶達組各時間點心肌標志物比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與既往相關文獻資料相比，強生組與圣猶達組的心肌損傷較小，可能與點對點消融有關[18-19]。

AST是臨床常用的肝功能指標，也是首個應用于臨床的心臟標志物；CRP是反映炎性反應水平的急性時相反應蛋白；ALT主要存在于肝細胞漿內，是反映肝細胞受損程度最靈敏的指標[20-21]。從血生化指標來看，兩組術后1 d血清CRP、ALT、AST水平均明顯升高，術后7 d均恢復至術前水平；兩組各時間點血生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；提示兩種導管對肝功能和炎性反應的影響，差異無統計學意義(P>0.05)。另外，本研究還發現，兩組PVI成功率和并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但強生組消融時間、手術時間均少于圣猶達組；兩組術后均未出現膈神經麻痹、左房食道瘺、肺靜脈狹窄等嚴重并發癥；說明對于高血壓合并陣發性房顫患者而言，RFCA是一種安全性較高的手術，在消融時間和手術時間方面，強生ST壓力消融導管優于圣猶達12孔冷鹽水消融導管，同時還能減少患者及術者射線攝入量。

4 結 論

RFCA治療高血壓合并陣發性房顫患者安全有效，兩種導管手術成功率均非常高，并發癥較少，值得推廣。但本研究缺乏長期隨訪，結合臨床實踐，兩種導管在陣發性房顫消融術的使用中差異不大，臨床中應根據患者病情和醫院條件進行合理選擇。