陜西省5家醫院慢性乙型肝炎中醫診療方案的前瞻性研究*

李淑芳 郝建梅△ 呂文哲 毛明華 馬羽萍 趙 翟 楊璞葉 張少瑜 趙文革

1.西安市中醫醫院肝病科 (陜西 西安， 710021) 2.西安市第八醫院 3.西安市高陵區中醫醫院脾胃肝膽科 4.寶雞市中醫醫院脾胃肝膽科 5.蒲城縣中醫醫院肝病科

我國乙型肝炎發病率雖呈下降趨勢，但因為人口基數大，所以慢性乙型肝炎(CHB)患者仍然很多。CHB雖經抗病毒、保肝等治療，部分患者病情得到控制，但仍有一些患者療效欠佳。中醫藥治療CHB可改善患者癥狀體征，提高其生活質量。但是與傳統中醫經方相比，經過多年臨床驗證的名家中醫“經驗方”在總結治療經驗、辨證論治、靈活運用古方劑等方面有自己獨特的見解，療效良好。前期，我們通過回顧性研究，對我省9位名家中醫治療CHB中醫藥的方案進行整理，并進行臨床療效評價和優勢驗證。后經過業內專家反復修改、論證，制定出適合我省CHB患者的中西醫診療方案。為進一步證明方案的有效性、安全性，更好地為臨床服務，我們通過多中心隨機原則對本方案進行了前瞻性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入CHB患者186例，其中西安市中醫醫院肝病科60例，高陵區中醫院脾胃肝膽科42例，蒲城縣中醫院肝病科15例，寶雞市中醫院脾胃肝病科15例，西安市第八醫院中西醫結合科40例，西安市第八醫院肝病科14例，根據不同證候類型按隨機分組原則分為兩組。傳統中醫經方組100例，其中濕熱中阻型、肝郁氣滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、瘀血內阻型分別為8、36、33、8、9、6例；名家中醫驗方組86例，其中濕熱中阻型、肝郁氣滯型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、瘀血內阻型分別為15、21、24、13、7、6例。兩組患者在年齡、性別、轉氨酶異常及接受西藥抗病毒治療、中醫證候量化評分、肝纖維無創檢查結果等方面比較，差異均無統計學意義。同時由西安市第八醫院肝病科隨機收集西藥治療患者50例作為西藥組。最終共納入236例CHB患者。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合中醫診斷標準，診斷標準參照中國中醫學會內科肝膽疾病委員會2002年修訂的《慢性病毒性肝炎中醫證候診斷標準》；②符合西醫診斷標準，診斷標準參照中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合制定的《CHB防治指南》(2015年)[1]、中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會修訂的《病毒性肝炎防治方案》(2000年)[2]；③年齡18～65歲。排除標準：合并其他慢性肝炎、肝癌；合并重癥肝炎及其并發癥；不穩定性心腦血管疾病，嚴重的其他系統疾病；正在參加其他臨床試驗；應用干擾素治療者；妊娠或哺乳期婦女；精神障礙不能表達自己的情感者；過敏體質或對本研究藥物過敏者。

1.3 拒絕、中止或撤回標準 ①剔除病例標準：在觀察中自然脫落、無任何可利用數據者。②中止或退出研究標準：出現嚴重不良事件(重癥肝炎、肝癌等)者；臨床研究過程中出現嚴重的心、腦、肺及腎臟、內分泌、神經和血液系統等其他系統嚴重疾病者；臨床研究過程中出現其他特殊事件(如妊娠等)。

1.4 治療方法 傳統中醫經方組患者采用中醫經方標準的治法、方藥，根據《CHB中醫診療專家共識》(2012年)進行治療[3]。名家中醫驗方組患者采用我省名家中醫驗方治療，具體治療措施如下：①濕熱中阻型患者治以清熱利濕，用楊震經驗方——桃紅化濁湯加味[4]；②肝郁氣滯型患者治以疏肝理氣，用楊震經驗方——疏肝理氣湯；③肝郁脾虛型患者治以疏肝健脾，用黃保中經驗方——肝痹湯加味[5]；④肝腎陰虛型患者治以滋補肝腎，用常占杰經驗方——滋木丹加味[6]；⑤脾腎陽虛型患者治以溫補脾腎，用楊震經驗方——桂附二仙湯加減；⑥瘀血內阻型患者治以活血通絡，用黃保中經驗方——肝積湯加味[5]。西藥組患者接受西醫規范化保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。3組患者的療程均為6個月。

1.5 臨床療效評價 記錄治療前后患者中醫證候量化評分。中醫臨床證候療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年)及中華中醫藥學會內科肝膽病學組編寫的《CHB中醫診療專家共識》 ( 2012 年)[3]。觀察所有患者的不良反應。

2 結果

2.1 中醫治療前后患者中醫證候量化評分及肝硬度值變化情況 見表1。

表1 中醫治療前后患者中醫證候量化評分及肝硬度值比較

2.2 肝郁氣滯型患者治療前后中醫證候量化評分變化情況 見表2。

表2 肝郁氣滯型患者治療前后中醫證候量化評分比較

2.3 肝郁脾虛型患者與西藥組患者治療前后中醫證候量化評分變化情況 見表3。

表3 肝郁脾虛型患者與西藥組患者治療前后中醫量化證候評分比較

2.4 不良反應 所有患者均未出現明顯不良反應。

3 討論

CHB是全世界關注的人類健康和社會環境的主要問題。根據世界衛生組織2015年公布的數據,中國CHB患者的平均年費用為22 464元,遠遠超出世界衛生組織發布的災難性支出臨界線，即人均年收入的40%[7]。2016年PASL、EASL、AASLD和ALEHA四大肝病協會主席共同發布了消除病毒性肝炎的聯合聲明，并在2016年5月召開的WHO大會上提出了“2030年消除威脅公共衛生的病毒性肝炎(包括CHB和CHC)”，從全球的高度明確了控制和治療病毒性肝炎的戰略目標[7]。

目前現代醫學對CHB的治療主要為抗病毒治療。然而，抗病毒治療仍存在一些難以解決的問題，如病毒的耐藥性、停藥后復發等。臨床上，許多CHB患者經西藥抗病毒治療后，雖抑制了體內HBV的復制，但患者仍存在很多癥狀如脅痛、腹脹、納差等，嚴重影響患者的生活質量。大量的臨床研究證實，中醫藥不僅可以改善患者的癥狀、提高生活質量，還可以促進肝功能恢復，降低病毒變異耐藥率，提高抗病毒治療的效果，調整患者的免疫功能，阻斷甚至逆轉肝纖維化，使CHB患者獲得最大的受益。從表3我們可以看到，就診前西藥組患者臨床癥狀較輕，但治療后有效改善率卻較中醫組低。

由于本研究病例數偏少，尤其在某些亞組上收集的病例數不到10例，臨床統計意義不大，但我們后期會繼續收集相關病例并進行統計，使名老中醫學術思想、臨床經驗都得到良好傳承。