腹腔鏡膽囊切除術對肝硬化合并膽囊結石患者凝血酶原時間、手術相關指標及并發癥的影響

許傳波 劉春林 于海濤 殷向華 劉 磊 王玉彬

青島西海岸新區人民醫院肝膽外科 (山東 青島， 266400)

肝硬化患者發生膽囊結石的比例較正常人高，可引起膽囊管梗阻或急性膽囊炎，若治療不及時、不徹底，不僅將引起多種并發癥，也易使病情反復發作[1]。傳統開腹膽囊切除術雖有一定治療效果，但因患者多存在肝臟纖維化、膽囊三角未能完全暴露等因素而影響手術開展，需尋求新型治療方法解除癥狀[2]。隨著腹腔鏡技術不斷改進、醫護人員操作水平提高，腹腔鏡膽囊切除術以切口小、手術視野清晰等優點，逐步在國內外臨床治療中廣泛應用[3，4]。為探究腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽囊結石患者的臨床療效，筆者將本院2017年8月至2018年8月收治42例以腹腔鏡膽囊切除術治療的肝硬化合并膽囊結石患者，與同期42例采用開腹膽囊切除術的患者進行比較，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以本院2017年8月至2018年8月收治84例肝硬化合并膽囊結石的患者為研究對象，依據隨機數字表法將84例患者分為兩組，對照組男22例，女20例；年齡42～78歲，平均(54.29±5.82)歲；病程1～7年，平均(4.18±0.57)年；肝功能child-pugh分級： A級35例， B級7例；觀察組男24例，女18例；年齡43～76歲，平均(55.35±5.62)歲；病程1～8年，平均(4.32±0.54)年；肝功能分級：A級33例，B級9例。兩組患者在性別、年齡、病程與肝功能分級等方面比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納排標準 患者納入標準：①肝硬化診斷符合《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標準[5]，并經B超影像學檢查確診為膽囊結石；②無手術禁忌證；③患者知曉本研究并簽訂知情同意書，經醫學倫理委員審核批準。排除標準：①伴有心血管、腎功能不全者；②有惡性腫瘤者；③膽道系統原發性疾病者；④血液系統疾病者；⑤臨床資料不完整及中途退出研究者。

1.3 手術及研究方法 術前對所有患者病情進行評估，了解膽囊情況，檢測生命體征，評估手術耐受性，并制定相應手術策略。對肝功能 B級患者給予護肝、降低門靜脈壓等措施，待降為A級后行手術。膽囊切除手術時所有患者均給予氣管插管全麻，取仰臥位，對照組患者行傳統開腹膽囊切除術，在右肋下緣行10cm切口，將腹壁逐層切開，進入腹腔，解剖膽囊三角，將膽囊動脈及膽囊管切斷并結扎，切除膽囊，沖洗腹腔后縫合膽囊床。觀察組患者行腹腔鏡膽囊切除術，控制氣腹壓為8～12mmHg，置入腹腔鏡對腹腔進行探查，觀察并采用三孔法解剖膽囊三角，隨后使用吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，電凝止血，距肝5mm切除膽囊，灼燒膽囊床。兩組患者術畢均放置引流管，并給予保肝、抗菌、補液、止血等治療。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組患者手術時間、術中出血量、排氣與住院時間等手術相關指標，并進行比較。②檢測兩組患者術前、術后1 d、術后3 d時TT、APTT、FIB、PT等4項凝血功能指標。③檢測兩組患者術前、術后1 d、術后3 d時TBil、ALT、AST等肝功能指標。④采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者術前、術后1d、術后3d時C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)等炎性因子水平。⑤觀察兩組患者腹腔出血、膽瘺、傷口感染、惡心嘔吐等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標觀察結果 見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者各時段凝血指標檢測結果 見表2。

表2 兩組患者各時段凝血指標比較

2.3 兩組患者各時段肝功能檢測結果 見表3。

表3 兩組患者各時段肝功能檢測結果比較

2.4 兩組患者各時段炎性因子檢測結果 見表4。

表4 兩組患者各時段炎性因子檢測結果比較

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況 見表5。

表5 兩組患者術后并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

目前臨床研究認為膽汁酸池減少、膽囊排空障礙、門靜脈高壓為肝硬化合并膽囊結石主要發生原因，因肝膽間解剖關系密切，兩者相互影響，需及時治療，提高患者生命質量[6，7]。手術切除膽囊為主要治療手段，并根據患者肝功能分級確定手術方案，傳統開腹手術受限制因素較多，操作復雜，手術時間長，對患者造成的創傷較大，不利于腸道功能恢復，而且術后并發癥較多，影響傷口愈合速度，未能獲得患者滿意[8]。腹腔鏡手術以操作簡便快捷、創傷小等優勢而獲得國內外學者認可，借助腹腔鏡獲得更為清晰手術視野，可有效剝離膽囊三角，降低手術風險，清除結石更為徹底，能減輕患者痛苦，提高治療效果[9，10]。雖然腹腔鏡膽囊切除術不斷發展完善，在臨床應用范圍越來越廣泛，但因患者肝臟儲備功能差，多存在凝血功能障礙等問題，在一定程度上增加手術風險，并引發腹腔出血、膽瘺、傷口感染等并發癥[11]。因此，臨床醫師在行腹腔鏡膽囊切除術時，應當與患者充分溝通交流，熟悉病情，嚴格掌握手術指征，對于肝功能B級患者經給予相應治療后擇期進行手術，還應把握好CO2氣腹壓水平，避免因血流減少損傷肝臟，積極預防術后并發癥，促使患者盡快恢復[12]。

腹腔鏡膽囊切除術用于肝硬化合并膽囊結石的患者在治療效果方面優于傳統開腹手術，由于肝臟是機體重要代謝器官，也是多種凝血因子合成場所，而肝損害至一定程度時，凝血因子明顯減少，患者多存在凝血功能障礙。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術對患者凝血功能影響較小，這與張正攀等人研究結果一致[13]。對患者行手術時不可避免對各臟器造成不同程度損傷，尤其是肝功能。本次研究提示兩種手術均可能造成一過性肝功能異常，可能因術中對肝臟擠壓或受麻醉等因素影響，導致肝臟局部血液循環障礙，進而影響肝功能，術后3d肝功能指標又逐步降低，提示其損傷是暫時性，不影響術后繼續治療。其中腹腔鏡手術對肝功能影響較小，利于肝臟快速恢復，與閆長紅等人研究結果相似[14]。有臨床研究顯示，手術對機體造成的創傷可引起應激反應，其中CRP、IL-6為反映機體炎性反應程度常用指標，若炎性因子水平越高，則提示手術對組織損傷程度越嚴重[15]。兩種手術方式均可導致患者產生應激反應，但腹腔鏡膽囊切除術引起的機體應激反應較輕，可能因手術時間短、未完全暴露臟器、對機體組織影響較小所致。而且，觀察組患者并發癥發生率明顯較對照組低，提示腹腔鏡膽囊切除術應用肝硬化合并的膽囊結石患者安全有效。