星狀神經(jīng)節(jié)阻滯改善眼眶重建術(shù)后疼痛的研究

陳李駿 羅偉

星狀神經(jīng)節(jié)是頸部交感神經(jīng)節(jié)之一，由下頸交感神經(jīng)及第一胸交感神經(jīng)融合而成，又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，是支配頭頸、肩及上肢的主要交感神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維功能受抑制，相應(yīng)分布區(qū)域由交感神經(jīng)纖維支配的腺體分泌、痛覺傳導(dǎo)、血管收縮等功能受抑制；同時，通過調(diào)節(jié)下丘腦的維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機能而使機體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常。因此，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯廣泛用于頭面部疼痛、植物神經(jīng)功能紊亂、帶狀皰疹等的治療。

復(fù)雜性眼眶骨折患者行眼眶重建術(shù)后，經(jīng)常有術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，但鑒于術(shù)后眼壓與嘔吐的相互作用[1]，靜脈鎮(zhèn)痛比較慎重。本研究通過超聲引導(dǎo)下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，觀察術(shù)后疼痛的緩解程度，并同步觀察眼內(nèi)壓變化，以評估星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于眼科術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性、有效性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月至10月，選擇眼眶重建術(shù)患者80例，年齡 20～50 歲，體重 47～70 Kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除合并氣胸、嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、穿刺局部感染、青光眼及眼壓升高患者。隨機數(shù)字表法分為SGB組（n=40）和對照組（n=40）。GSB組40例，其中男性32例，女性8例，平均32歲；對照組40例，其中男性29例，女性11例，平均31歲。兩組患者年齡、性別等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前禁食、禁飲6 h。入手術(shù)室后常規(guī)麻醉，平均手術(shù)時間45～70 min。

術(shù)后進入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），SGB組于麻醉狀態(tài)下經(jīng)超聲引導(dǎo)下于左側(cè)第6頸椎水平行星狀神經(jīng)節(jié)注射，注入0.25%左旋布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥；國藥準(zhǔn)字H20020570）8 mL。對照組不作處理。

兩組拮抗用藥相同，分別為舒納0.25 μg/Kg（遼寧海思制藥；國藥準(zhǔn)字H200080652）及氟馬西尼0.2 mg（浙江奧托康；國藥準(zhǔn)字 H10980149）。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于注射前 （T0）和注射后 1 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）和 24 h（T4）進行疼痛評估（雙盲法）；分別于注射前（T0）和注射后 1 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、24 h（T4）測眼內(nèi)壓。記錄注射或隨訪期間的不良反應(yīng)。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

疼痛數(shù)字分級法（NRS）：數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛。0，無痛；1～3，輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）；4～6，中度疼痛（疼痛影響睡眠）；7～9，重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10，劇痛。視覺模擬表由患者選擇。眼內(nèi)壓測量選用非接觸型眼壓儀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間段的痛覺評分

兩組患者T1疼痛評分均為0。SGB組T2、T3、T4 的疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者不同時間點的痛覺評分Table 1 The VAS scores at different time points after stellate ganglion block in the two groups

2.2 兩組患者不同時間段的眼壓數(shù)據(jù)

兩組 T0、T4 眼壓值無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 SGB組 T1、T2、T3 的眼壓均低于對照組（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者不同時間點的眼壓數(shù)據(jù)Table 2 The intraocular pressure at different time points after stellate ganglion block in the two groups

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

SGB組有2例患者出現(xiàn)短暫性聲嘶，可能為喉返神經(jīng)阻滯，分別持續(xù)1.5 h和2 h后自行好轉(zhuǎn)，未退出實驗。

3 討論

1883年，Liverpool和Alexander在術(shù)中結(jié)扎椎動脈時，誤傷了交感神經(jīng)，卻得到了明顯的鎮(zhèn)痛效果。此后許多年一直采用外科手術(shù)切斷頸部交感神經(jīng)來進行鎮(zhèn)痛。1920年首次出現(xiàn)非手術(shù)方法—經(jīng)皮星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。目前，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已成為一種適應(yīng)癥廣泛、療效確切的治療方法，尤其在疼痛診療中占據(jù)重要地位。

一般認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯作用主要有中樞神經(jīng)作用和周圍神經(jīng)作用兩方面，其通過調(diào)節(jié)丘腦的維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機能而使機體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；其周圍神經(jīng)作用是由于阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維功能受抑制，相應(yīng)分布區(qū)域由交感神經(jīng)纖維支配的腺體分泌、痛覺傳導(dǎo)、血管收縮等功能受抑制。

因此，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的使用范圍非常廣泛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，最常見為治療腫瘤晚期癌性疼痛，能降低口服用藥量，緩解患者因腫瘤所引起的疼痛、食欲減退和疲乏癥狀，提高患者的依從性[2]；對于原發(fā)性痛經(jīng)患者，具有降低疼痛、改善睡眠的臨床效果，療效相對穩(wěn)定，其作用機制可能與SGB降低經(jīng)期血清 PGF2α 濃度、PGF2α/PGE2 比值有關(guān)[3]；能夠有效改善更年期綜合征癥狀，臨床效果明顯，有效率為93.33%[4]；吳海玲等[5]對腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)的老年患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，發(fā)現(xiàn)能有效抑制Aβ-42及IL6的產(chǎn)生，改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能；在控制乳腺癌患者的潮熱和睡眠障礙方面，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與帕羅西汀一樣有效，且并發(fā)癥很少[6]。周圍神經(jīng)系統(tǒng)方面的應(yīng)用更為廣泛。王康等[7]采用星狀神經(jīng)節(jié)脈沖射頻加藥物阻滯聯(lián)合普瑞巴林，治療頭面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，VAS評分測定有效率為95.2%，與單純普瑞巴林口服組相比，臨床療效確切且不良反應(yīng)少；白志勇等[8]對79例頸源性頭痛患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，VAS評分明顯低于阻滯前；徐冬銳等[9]對58例偏頭痛患者應(yīng)用利多卡因行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)交替阻滯，1個療程后總有效率達94.8%；李華德等[10]對30例周圍性面癱患者行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，面癱治愈率93.3%，總有效率100%。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在眼科的使用也有悠久的歷史。1998年，楊培學(xué)等[11]在缺血性視神經(jīng)病變患者中使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，發(fā)現(xiàn)能有效解除眼部血管痙攣，改善眼部血供；劉風(fēng)等[12]在缺血性視神經(jīng)病變患者中應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，大部分患者眼底視盤水腫逐漸消退，視網(wǎng)膜顏色、血管逐漸恢復(fù)常態(tài)，視野基本恢復(fù)正常，受損的視神經(jīng)功能得到恢復(fù)，且療效優(yōu)于腎上腺皮質(zhì)激素；而對于眼科炎癥，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯配合傳統(tǒng)抗炎治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)抗炎治療，炎癥痊愈時間更短[13]。多項研究顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對眼科患者有保護作用，其機制可能為：①抑制交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)功能相對增強，在眼部表現(xiàn)為睫狀肌松弛、瞳孔縮小、前房變深、房角加寬，從而有利于房水回流、降低眼壓；②SGB擴張眼部血管，緩解小血管的痙攣和阻塞；③SGB調(diào)節(jié)免疫功能，阻滯后的T細胞計數(shù)和活性都上升，而自然殺傷細胞活性受到抑制，從而減緩視神經(jīng)細胞的凋亡，保護視神經(jīng)；④減低眼壓，改善青光眼[14-18]。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于眼眶重建術(shù)后，不但有阻滯節(jié)前和節(jié)后纖維的功能，起到局部鎮(zhèn)痛、擴張血管、改善血供從而促進傷口愈合的作用，還能通過全身炎癥細胞的調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，而達到全身鎮(zhèn)痛的效果，有利于術(shù)后恢復(fù)。