感染性心內膜炎168例臨床特點分析

曹 紅 周洪蓮 邢銘友

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)是指因病原菌(包括細菌、真菌及其他罕見病原體如病毒、衣原體、螺旋體等)直接感染心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。IE是一種致死病疾病，雖然IE的治療已經有很大的進展，但是其仍有較高的病死率及嚴重的并發癥。2009年歐洲心臟病學會對IE的預防、診斷及治療指南推出多種創新理論，但是多種進展要求更新原來的指南[1]。近年來隨著抗生素特別是國內抗生素的廣泛使用甚至一定程度的濫用、人口年齡的調整、輔助診療設施的改進等，IE的流行病學、致病菌等可能相應變化。這就使得對近年來IE的臨床資料分析顯得尤為重要及具有必要性[2]。本研究通過對筆者醫院近8年來收治的168例IE的臨床資料進行分析，為IE的診治提供參考。

資料與方法

1.患者來源：2011～2018年筆者醫院168例診斷為IE的病例。納入標準：符合Duke大學診斷IE新標準。診斷標準: 2條主要標準或1條主要標準+3條次要標準或5條次要標準。

2.主要標準：(1)血培養陽性：兩次不同的血培養均為IE的典型致病菌(草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細菌、金黃色葡萄球菌或社區獲得性腸球菌而無原發病灶)；或非上述細菌但與IE一致的微生物持續性血培養陽性(持續性陽性定義為相隔>12h的2次或2次以上血培養陽性；或首末次血培養相隔時間>1h的3次血培養全部陽性、4次全部陽性)。(2)單次血培養陽性為貝氏柯克斯體或Ⅰ期IgG效價>1∶800。(3)超聲心動圖發現感染性心內膜炎的陽性表現：贅生物；心臟膿腫；新發生的人工瓣膜裂開。(4)新發生的瓣膜反流。

3.次要標準:(1)易患因素、基礎心臟病或靜脈吸毒成癮。(2)體溫>38℃的發熱。(3)血管損害征象：大動脈栓塞，膿毒栓塞性肺梗死，霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway損傷等。(4)免疫異常征象：腎小球腎炎、Osler結節、Roth出血點及類風濕因子。(5)微生物學證據：血培養陽性但未能達到主要標準要求；或與感染性心內膜炎一致的活動性細菌感染的血清學證據。

結 果

1.流行病學結果:168例確診IE患者平均年齡43.66±13.76歲，其中男性116例(69.05%)，女性52例(30.95%)。入院前病程72.31±43.42天，平均住院時間為17.16±11.42天。

既往有基礎心臟病患者112例(66.67%)，其中先天性心臟病50例(29.76%)，風濕性心臟病22例(13.10%)，二尖瓣脫垂11例(6.55%)，心臟瓣膜置換術后13例(7.74%)，心臟電子設備植入7例(4.17%)，既往感染IE 4例(2.38%)，靜脈藥癮者5例(2.98%)，無基礎心臟病者56例(33.33%)，詳見表1。

2.臨床表現:在168例患者的臨床表現中，發熱所占的比例最大(135例，80.36%)，其他臨床表現中貧血患者129例(76.79%)，心臟雜音126例(75.00%)，心慌61例(36.31%)，關節肌肉痛27例(16.07%)，腰痛4例(2.38%)，乏力31例(18.45%)，肝大29例(17.26%)，脾大29例(17.26%)，血管征象共計42例(25.00%)，下肢水腫35例(20.83%)。

表1 IE病因構成[n(%)]

3.超聲心動圖檢查:168例患者均進行了超聲心動圖檢查，其中146例(86.90%)發現贅生物、瓣膜穿孔、膿腫或二尖瓣腱索斷裂。其中12例(7.14%)行胸壁超聲(TTE)檢查未提示IE而經食管超聲(TEE)檢查提示IE。超聲提示IE的患者中，累及二尖瓣63例(37.50%)，主動脈瓣42例(25.00%)，二尖瓣合并主動脈瓣17例(10.12%)，三尖瓣7例(4.17%)，肺動脈瓣3例(1.79%)，室間隔缺損處11例(6.55%)，三尖瓣合并右心室流出道1例(0.60%)，二尖瓣+肺動脈瓣+右心室面1例(0.60%)，二尖瓣+右心房面1例(0.60%)。

4.實驗室檢查：實驗室檢查中，白細胞計數增高83例(49.40%)，血紅蛋白降低129 例(76.79%)，紅細胞沉降率檢查126例, 103例紅細胞沉降率增快(81.75%)。C反應蛋白檢查107例, 其中88例C反應蛋白值升高(82.24%)。

5.血培養：168例患者中，共有163例患者進行了血培養，其中114例患者血培養陽性，陽性率69.94%，有47例(28.83%)患者2次或2次以上血培養為相同病原菌。血培養陽性中，革蘭陽性球菌82例，最常見為草綠色鏈球菌(33例，28.95%)，其次為血鏈球菌(19例，16.67%)和金黃色葡萄球菌(17例，14.91%)。革蘭陰性菌18例(15.79%)，真菌6例(5.26%)，混合感染8例(7.02%，表2)。

6.治療及轉歸:所有患者均進行了抗菌治療，82例(48.81%)患者進行了手術治療，86例(51.19%)患者進行非手術治療。168例患者中，63例(37.50%)痊愈出院，86例(51.19%)有效，11例(6.55%)未愈，8例(4.76%)死亡。手術組和非手術組治療效果比較，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表2 IE患者的致病菌構成[n(%)]

表3 IE患者的轉歸(n)

P<0.05

討 論

本研究患者平均發病年齡為43.66±13.76歲，與近年來的研究報道結果比較，IE的平均發病年齡增加，與發達國家比較，發病年齡也增加[3～5]。在IE的基礎心臟病中，本研究顯示，風濕性心臟病所占的比例為13.10%，雖然風濕性心臟病也是IE的常見病因，但是與以往認為是IE最常見的病因不一致，本研究顯示IE最常見的病因是先天性心臟病[6]。先天性心臟病的比例較前明顯增加，可能與目前診療技術的提高，人民生活水平提高，就醫意識提高，先天性心臟病患者的生存時間延長等有關。對于一些高危患者，如既往心臟瓣膜置入術、心臟電子設備植入術、既往感染過IE者、靜脈藥癮者等，應該定期行超聲心動圖檢查，提高IE的診斷率。

IE的臨床表現具有多樣化，且個體之間差異明顯的特點。本研究中，IE患者發熱所占的比例最高，達到80.36%，為最常見的臨床癥狀，這與以往的報道相符[7]。此外，貧血、心臟雜音、心慌等也是IE的常見癥狀。因此, 對于有基礎心臟病患者，如果反復發熱超過1周，病因不明，或出現貧血、心臟聽診出現新的雜音等，均應進行進一步檢查，排查是否有IE。

超聲心動圖在IE的診斷中具有重要作用，其顯示心內膜受累為診斷IE的重要標準之一。本研究中，168例患者均進行了超聲心動圖檢查，其中146例(86.90%)檢查陽性。超聲心動圖具有敏感度高，加上其無創性、檢查結果快等特點，使其在IE的診斷中具有不可替代的作用，凡是懷疑有IE的患者，均應行超聲心動圖檢查。但經胸壁超聲心動圖(TTE)對于贅生物中<5mm的較難發現，而經食管超聲心動圖(TEE)檢查在發現微小贅生物的精確性方面高于TTE。本研究中，12例(7.14%)行TTE檢查未提示IE而經TEE檢查提示IE。因此，對于TTE檢查陰性，血培養陰性，而臨床上又高度懷疑IE者，應行TEE檢查，以提高IE的診斷率。本研究二尖瓣為最常累及的瓣膜，與國內部分研究相符[6]。

血培養結果顯示，IE的致病菌以革蘭陽性菌為主，其中，草綠色鏈球菌比例最高，為28.95%，而金黃色葡萄球菌比例為14.91%。近幾年國外的相關報道顯示金黃色葡萄球菌仍是IE的首位致病菌，而我國大多數的研究顯示居首位的病原菌仍是鏈球菌，本研究結果與國內大多數報道一致[8～11]。在臨床上等待血培養及藥敏結果等病原菌資料時，了解IE的病原學規律可以為IE患者的合理抗生素選擇提供參考，以提高IE的治療效果。

采用藥物抗感染的保守治療與抗感染結合手術的手術療法是目前IE最重要的兩個治療手段，本研究結果顯示，手術組與非手術組比較具有更好的療效。因此，對于有以下手術指征的患者：①心力衰竭或血流動力學障礙；②持續感染、心內局部感染失控、難治性微生物感染；③超聲檢查提示贅生物較大(>10mm)伴有栓塞或瓣膜功能障礙、巨大孤立贅生物(>15mm)者，如經濟條件允許，應在抗感染的基礎上盡快進行手術。本研究顯示，本組病例病死率只占4.76%，明顯低于之前的文獻報道[12]。由于筆者醫院屬于上級轉診醫院，大部分患者屬于從地市級轉診過來，大部分經濟能力較差，病情稍有好轉或是病情嚴重，需要采取手術療法時，因巨大的經歷壓力往往選擇自動出院或回當地醫院治療，其次，病死率低可能與手術療法所占的比例提高有關，手術療法的病死率顯著降低。