7號針頭聯合針孔腹腔鏡行單孔手術治療小兒斜疝的體會(附 50例報告)

張 磊，印 蕾，楊鳳環，王秋元，田洪廣

(聊城市東昌府人民醫院，山東 聊城，252000)

小兒腹股溝斜疝是兒童常見疾病之一，男性患兒多見，右側多于左側，發病率在小兒外科中居首位。大多數學者認為，小兒腹股溝斜疝系發育異常所致，無需行疝修補術，僅行單純疝囊高位結扎即可[1-2]。目前傳統開放手術技術成熟，但需打開腹股溝管、分離輸精管、游離疝囊，可能造成醫源性損傷，如精索血管損傷、輸精管損傷、睪丸萎縮、醫源性隱睪，醫源性隱睪系睪提肌攣縮導致睪丸位置上移。此外，傳統開放手術最大的劣勢是不能檢查對側有無隱匿疝，不能同時治療對側隱匿疝[3]。目前，許多外科醫生多采用腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝。本研究隨機抽取2017年6月至2018年9月聊城市東昌府人民醫院普通外科收治的100例腹股溝疝患兒的臨床資料，對比分析針孔腹腔鏡與傳統開放手術治療小兒腹股溝疝的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據患兒病情及家長意愿選擇不同的手術方式，按手術方式分為針孔組(n=50)與開放組(n=50)，分別行單孔針孔腹腔鏡與傳統開放疝囊高位結扎術。針孔組男46例，女4例，平均(4.34±2.30)歲。開放組中男47例，女3例，平均(4.56±2.43)歲。

1.2 術前準備 兩組術前準備相同，進入臨床路徑，術前體格檢查、各種實驗室檢查及X線胸片、心電圖檢查均無手術禁忌證，采用氣管插管或喉罩全身麻醉。患兒術前均禁食6 h，禁水 2 h，手術前后均未使用抗生素。針孔腹腔鏡組所需手術器械：針孔腹腔鏡系統(直徑0.3 cm)、7號針頭、Trocar(直徑0.3 cm)、2-0 Prolene線、氣腹針。

1.3 手術方法 患兒取仰臥位，頭低足高，向健側傾斜15°，僅行單孔手術。臍部側緣做3 mm切口后穿刺Trocar，充入CO2建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，探查腹腔，找到腹膜缺損，并觀察、排除對側隱匿疝。找到患側內環口，于內環口體表投影處上方1 cm、12點位穿刺7號針頭(針芯內預先置入對折的2-0 Prolene線環)，腹膜外潛行內環口內半周腹膜，潛行穿過輸精管(或子宮圓韌帶)及性腺血管表面覆蓋的腹膜，到達內環下方中點處，刺破腹膜進入腹腔，將線環推送至腹腔內，退出7號針頭(圖1)。再次同一穿刺點置入7號針頭(針芯內預先置入單股2-0 Prolene線)插入腹膜前間隙，腹膜外潛行內環口外半周腹膜，至內環下方中點原腹膜刺破處穿出進入腹腔，針頭套入對折線環內(圖2)，將單股2-0 Prolene線經此針頭推送至腹腔并退出針頭，收緊第一個對折線環，將單股Prolene 線套扎牢固，牽拉對折線環，將單股線帶出，最終使內環口腹膜外被2-0 Prolene線完全環繞(圖3)，壓迫陰囊、腹股溝區，排出疝囊內氣體及腹水，關閉氣腹，收緊2-0 Prolene線，關閉內環口，線結結扎于皮下(圖4)。重新建立氣腹，探查無出血后退鏡，戳孔處對合皮膚，無需縫合，紗布壓迫后外敷無菌敷料，術畢。傳統開放組取仰臥位，于內環處順皮紋做橫切口，長約2.5 cm，用小拉鉤牽引顯露皮下環，尋找提睪肌后，鈍性分離提睪肌，于精索內上方尋找到疝囊。將疝囊向上游離至高位，見到腹膜外脂肪，高位結扎或縫扎，用5-0可吸收線皮內縫合切口。

圖1 7號針頭腹膜外環繞內環口內半周，針芯內預先置 圖2 7號針頭腹膜外環繞內環口外半周后套入對折線 入對折的線環 環內

圖3 2-0 Prolene線腹膜外環繞內環口1周 圖4 關閉內環口

2 結 果

2.1 兩組患兒臨床資料的比較 兩組患兒在年齡、性別、嵌頓史、位置、疝囊直徑、病史方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒手術基本情況的比較 針孔腹腔鏡組手術時間、術后住院時間均短于傳統開放組，差異有統計學意義(P<0.05)，但針孔腹腔鏡組住院費用高于傳統開放組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒術后并發癥發生率的比較 針孔腹腔鏡組術后未發生陰囊水腫、切口脂肪液化，術后發生線結反應1例；傳統開放組術后發生陰囊水腫4例、脂肪液化1例、線結反應4例；兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組隨訪3～12個月，均無復發病例。

組別年齡(歲)性別(n)男女嵌頓疝史(n)位置(n)左側右側疝囊直徑(cm)病史(月)針孔組4.34±2.30464222283.52±0.999.00±6.73開放組4.56±2.43473320303.34±1.0410.54±7.62t/χ2值-0.4650.1540.2110.1640.8830.884P值0.3210.6950.6460.6850.3790.287

組別手術時間(min)住院費用(元)術后住院時間(d)針孔組12.54±3.125 579.15±245.672.36±0.66開放組25.42±4.104 545.35±239.093.74±0.99t值17.76121.2048.202P值<0.001<0.001<0.001

表3 兩組患兒術后并發癥發生率的比較(n)

組別陰囊水腫切口脂肪液化線結反應總計(%)針孔組0012.0開放組41418.0χ2值5.444P值0.020

3 討 論

小兒腹股溝斜疝多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未閉所致，新生兒期即可發病，是一種先天性疾病。少部分1歲內小兒由于腹壁肌肉生長發育逐漸遮蔽腹股溝管內環，使鞘狀突閉塞，疝可自愈。1歲以后仍出現腹股溝區可復性腫物的患兒應積極手術治療[4-5]。1995年Takehara等[6]提出經皮腹膜外高位結扎內環的理念，由腹腔內操作轉變為腹膜外操作，使腹腔鏡小兒疝手術重新回歸到疝囊高位結扎的手術原則。目前國內外報道的腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術有三孔法、兩孔法、單孔法，腹腔內打結需三孔法完成，而體外打結可通過兩孔法或單孔法完成，大多數外科醫生采用體外打結的技術。體外打結文獻報道多使用Endosclose疝針、大圓針、改制克氏針、腹壁縫合直針、硬膜外穿刺針及通道穿刺器等，近年也有外科醫生應用雙鉤疝針、小兒疝囊閉合器等完成小兒腹腔鏡疝手術，以上方法存在不足之處，如需要特殊器械、改制不易、操作復雜或單通道操作不能注水分離[7]。

我院綜合分析各種術式的優點，優化操作環節，設計出取材方便、操作簡便、創傷小、臨床實用的手術方法，成功開展了7號針頭聯合針孔腹腔鏡行單孔手術治療小兒斜疝50例，手術均獲成功。本術式的優點為：(1)術后僅于臍側緣留下3 mm小切口、疝內環體表0.7 mm的針眼，切口微小、瘢痕隱匿、外表美觀，家長容易接受。(2)本手術使用3 mm針孔腹腔鏡及7號針頭(10 mL針管的針頭)，相較5 mm、10 mm腹腔鏡的損傷小，且無輔助操作孔，取材方便。(3)無需解剖腹股溝區，可避免傳統手術解剖腹股溝管造成的并發癥。(4)同時發現對側隱匿疝，并同期進行手術治療，避免術后隱匿疝的二次手術。(5)腹腔鏡具有放大作用，且無需解剖腹股溝區，輸精管、精索血管能清晰顯露在術野內，發生醫源性損傷的幾率小。(6)手術創傷小，操作簡單，學習曲線短，容易推廣、普及。

我們體會：(1)采用氣管插管或喉罩全身麻醉，利于管理呼吸道，以保證良好的通氣與氧合作用[8]。(2)臍環側方切口作為觀察孔，術后瘢痕隱匿，優于臍上下緣切口。(3)腹腔鏡進腹后應探查雙側腹股溝區，明確腹股溝斜疝分型及有無對側隱匿性斜疝。如術中發現隱匿性斜疝應與患兒家長溝通后，同期手術治療，避免二次手術。(4)如輸精管與腹膜粘連致密，針頭跨越困難，可從針頭內向腹膜外注入生理鹽水1 mL，使腹膜與輸精管分離，形成疏松間隙，針頭可順利通過。女性患兒的子宮圓韌帶與腹膜關系緊密，即使注入生理鹽水，分離仍較困難，可將子宮圓韌帶一并結扎。(5)應在內環口上方1 cm處進行穿刺，做到高位結扎，避免疝殘留，以免大疝變小疝。(6)2次穿刺應盡量在同一針道內，避免結扎肌肉組織，預防結扎不緊、異物感及術后線結反應的可能。(7)線袢在腹膜外潛行應完整，遺留腹膜間隙不能超過2 mm，過多遺留腹膜間隙，無法實現內環的完全閉合，可導致復發。(8)收線順序：將針頭套入雙股線袢，收緊雙股線袢，將單股線袢送入腹腔(腹腔內長度最好大于5 cm)，退出針頭，拉出雙股線袢，即完成線袢腹膜外潛行，同時避免收線時線脫出的可能。(9)關閉氣腹后，再結扎疝囊，防止結扎不緊導致復發。(10)結扎后，應提起皮膚，使線結深埋，避免線結過淺導致線結反應。

綜上所述，與傳統開放手術相比，針孔腹腔鏡手術具有切口小、手術時間短、康復快、術后瘢痕隱匿等優點，無需解剖腹股溝區，并發癥少，減少了精索血管損傷、輸精管損傷、睪丸萎縮、醫源性隱睪的發生率，能同時治療對側隱匿疝，避免二次手術，具有較明顯的應用優勢，受到患兒家長及外科醫師的歡迎，結合加速康復外科，相信能成為治療小兒腹股溝疝的日間手術方式[9-12]。