前列地爾聯(lián)合黃芪對(duì)重度全身性感染伴急性腎損傷的療效分析

余蘭

【摘要】 目的：探討前列地爾聯(lián)合黃芪治療重度全身性感染伴急性腎損傷的效果。方法：選取2012年

6月-2017年6月醫(yī)院收治的重度全身性感染伴急性腎損傷患者120例，根據(jù)治療方式分為研究組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用前列地爾聯(lián)合黃芪治療，療程均為2周。比較兩組治療前后器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）以及急性炎癥指標(biāo)。結(jié)果：治療后，兩組SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且研究組治療后SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療后PCT、CRP、TNF-α和IL-6水平均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組治療后PCT、CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：前列地爾聯(lián)合黃芪對(duì)重度全身性感染患者急性腎損傷治療效果較好，可有效改善患者臨床評(píng)分，降低炎癥介質(zhì)水平，臨床療效優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療方案。

【關(guān)鍵詞】 前列地爾; 黃芪; 急性腎損傷

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Alprostadil combined with Astragalus on clinical outcomes in patients with severe systemic infection with acute kidney injury.Method：120 patients with severe systemic infection and acute kidney injury admitted to hospital from June 2012 to June 2017 were selected and divided into study group and control groups，60 cases in each groups.The control group was treated with conventional therapy.The study group was treated with Alprostadil combined with Astragalus on the basis of the control group，the course of treatment was 2 weeks.The infection-related organ failure score（SOFA），acute physiology and chronic health score（APACHEⅡ）and acute inflammation indicators in two groups were compared before and after treatment.Result：The SOFA score and APACHE Ⅱ score of two groups after treatment were lower than those before treatment（P<0.05）.The SOFA score and APACHEⅡ score after treatment in the study group were significantly lower than those in control group（P<0.05）.The levels of PCT，CRP，TNF-α and IL-6 in the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）.The levels of PCT，CRP，TNF-α and IL-6 in the study group after treatment were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Alprostadil combined with Astragalus is effective in the treatment of acute kidney injury in patients with severe systemic infection，it can effectively improve the clinical score and reduce the level of inflammatory mediators，the clinical efficacy is better than the simple basic treatment.

【Key words】 Alprostadil; Astragalus; Acute kidney injury

First-authors address：Chengdu University of Technology，Chengdu 610059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.004

全身性感染是指全身炎癥反應(yīng)失調(diào)綜合征，臨床中常見。由感染導(dǎo)致重癥病例，出現(xiàn)多器官功能衰竭，進(jìn)展為急性腎功能衰竭致死，是腎病患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1]。目前臨床尚缺少明確針對(duì)性改善預(yù)后的措施，只能采用對(duì)癥治療和支持治療，重癥全身性感染患者死亡未呈現(xiàn)下降趨勢，如何改善全身性感染腎臟損傷療效，成為新的探索方向[2]。采取有效的措施來清除機(jī)體炎性介質(zhì)，降低炎性反應(yīng)，對(duì)改善腎功能和預(yù)后十分關(guān)鍵。黃芪有利水消腫、托毒排膿、益氣升陽、健脾利濕、固表益衛(wèi)、生肌等功效。黃芪組分包含黃酮、多糖、多種皂苷，以及蒽醌類、生物堿、氨基酸、亞油酸和金屬元素等成分，有利尿、免疫調(diào)節(jié)、降低蛋白尿、抗氧化、衰老、炎癥和腫瘤、降壓降糖降脂、保護(hù)心臟等療效[3]。黃芪治療腎臟疾病已在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。黃芪可以起到調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、抗過敏等多種藥理作用，具有治療價(jià)值。本研究選用接診的重度全身性感染伴急性腎損傷患者120例，探討前列地爾聯(lián)合黃芪對(duì)急性腎損傷的炎癥指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2017年6月醫(yī)院收治的重度全身性感染伴急性腎損傷患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～65歲;符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》的具體要求，明確全身性感染合并急性腎損傷;符合《急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)（2006年）》急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿加入本研究;合并慢性腎臟病;妊娠期婦女;嚴(yán)重心、肺、腦、血管、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變或功能障礙，合并免疫功能缺陷、合并惡性腫瘤;過敏體質(zhì)，對(duì)藥物不耐受，用藥依從性差;不能配合檢查，中途退出;癲癇、認(rèn)知和精神障礙;出血傾向或活動(dòng)性出血;半年內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)藥物治療史;基礎(chǔ)資料不全;無法開展隨訪或出現(xiàn)失訪。根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組和研究組，各60例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，對(duì)照組采用常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用前列地爾聯(lián)合黃芪治療，療程2周。常規(guī)治療包括細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后采用適當(dāng)用量敏感抗菌藥物、氧療、補(bǔ)充各種維生素、補(bǔ)充血容量、維持電解質(zhì)平衡、保持酸堿平衡、器官功能支持、治療原發(fā)病并采用連續(xù)性血液濾過治療。研究組采用30 mL黃芪注射液（生產(chǎn)廠家：神威藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z13020999，規(guī)格：10 mL）加入0.9%氯化鈉溶液250 mL中，靜脈滴注，1次/d，治療2周;20 μg前列地爾注射液（生產(chǎn)廠家：北京賽升藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11022109，規(guī)格：100μg）加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中，靜脈滴注，1次/d，治療2周。治療期間收集和記錄相關(guān)指標(biāo)并隨訪患者。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療2周后，評(píng)估所有患者的臨床相關(guān)評(píng)分，包括感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ）等。SOFA評(píng)分（包括呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、凝血、肝、腎臟等系統(tǒng)）根據(jù)臨床每日最差值，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分0～4級(jí)，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差。APACHEⅡ評(píng)分主要是對(duì)年齡、慢性健康、12項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行分類評(píng)分，分值高病情重、預(yù)后差、病死率高。檢測指急性炎癥指標(biāo)，治療前和治療2周后，禁食12 h，晨起真空試管，收集患者外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，4 h內(nèi)保存于冰箱-10 ℃。急性炎癥指標(biāo)包含：血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。采用廣州市安杰生物技術(shù)有限公司試劑盒，LUMITest半自動(dòng)定量法測PCT。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測IL-6、TNF-α水平，速率散射比濁法測CRP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床相關(guān)評(píng)分比較 治療2周后，研究組和對(duì)照組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療2周后SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療2周后，兩組血清炎癥指標(biāo)PCT、CRP、TNF-α及IL-6水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組的PCT、CRP、TNF-α及IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

全身性感染是由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可伴隨多臟器功能衰竭，預(yù)后較差。醫(yī)學(xué)界對(duì)全身性感染的基礎(chǔ)研究十分重視，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，病原菌感染誘發(fā)機(jī)體過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)和代謝微循環(huán)障礙，機(jī)體首先通過腎臟排泄炎癥因子，腎臟是全身性感染時(shí)炎癥因子損害的靶器官之一[4]。盡管對(duì)重度全身性感染伴急性腎損傷患者，采用重要臟器支持治療取得了一定效果，然而死亡率依舊居高不下[5]。

《傷寒論》和《內(nèi)經(jīng)》記載少陽病，半表半里所致的證候與重度全身性感染伴急性腎損傷病機(jī)類似，因此重度全身性感染伴急性腎損傷可在一定程度上認(rèn)為是少陽病，根據(jù)少陽病的治療原則，采用黃芪對(duì)急性腎損傷療效分析及相似方劑進(jìn)行治療[6]。血液凈化是重度全身性感染伴急性腎損傷的重要治療手段，但隨著治療方式不斷豐富，綜合治療已成為一種趨勢，中醫(yī)藥也在急重癥研究中具有自身優(yōu)勢，早期干預(yù)、早期治療，發(fā)揮中醫(yī)針對(duì)炎癥損傷、急性腎損傷及免疫等功能損傷修復(fù)方面的優(yōu)勢，在膿毒癥急性腎損傷初期阻斷其進(jìn)一步發(fā)展[7]。“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，從本質(zhì)上闡述了此病發(fā)生、發(fā)展的基本病機(jī)，為重度全身性感染伴急性腎損傷的中醫(yī)辨證治療提供重要的理論基礎(chǔ)[8]。有研究報(bào)道顯示，前列地爾聯(lián)合黃芪注射液治療糖尿病腎病患者，在降低Scr、BUN、升高ALB水平方面優(yōu)于前列地爾或黃芪注射液的單獨(dú)使用，兩種藥物能協(xié)同顯著改善糖尿病腎病患者腎功能[9]。

現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)黃芪能降低腎功能和組織損害，升高過氧化氫酶、谷胱甘肽轉(zhuǎn)化酶以及超氧化物歧化酶水平，體內(nèi)外研究中均提出黃芪通過抑制氧化保護(hù)腎功能。黃芪能起到拮抗內(nèi)毒素，改善胃腸道功能保護(hù)肝臟等作用，為治療提供了一定的基礎(chǔ)依據(jù)[10]。全身性感染臨床上缺乏特異表現(xiàn)，在全身性感染伴急性腎損傷的發(fā)生發(fā)展中，多種生物標(biāo)志物起到重要的作用。本研究提示前列地爾聯(lián)合黃芪對(duì)重度全身性感染急性腎損傷患者顯著降低炎性物質(zhì)水平。其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-6是早期釋放的炎癥介質(zhì)之一，可激活單核細(xì)胞等釋放大量的炎癥介質(zhì)[11-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道黃芪具有抗肝損害、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，對(duì)機(jī)體的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，故用在自身免疫性疾病的治療[13-14]。既往研究結(jié)果顯示膿毒血癥休克患者CD3+、CD4+、

CD4+/CD8+升高，說明黃芪治療重癥全身性感染急性腎損傷患者可以解除免疫抑制，提高免疫功能，對(duì)于患者恢復(fù)機(jī)體正常水平至關(guān)重要[15-16]。隨著對(duì)重度全身性感染伴急性腎損傷促炎與抗炎機(jī)制失衡的認(rèn)識(shí)，目前制定合理的免疫調(diào)理策略，選用有效的免疫調(diào)理治療被認(rèn)為是最終取得治療突破的根本途徑，T淋巴細(xì)胞亞群的變化是反映人體細(xì)胞免疫機(jī)能的重要指標(biāo)[17-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6含量均降低，說明黃芪治療重度全身性感染伴急性腎損傷患者可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制炎癥狀態(tài)。考慮可能的機(jī)制是，天然免疫系統(tǒng)與獲得性免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)與膿毒癥的預(yù)后密切相關(guān)，全身炎癥反應(yīng)過度會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)，是急性腎損傷的主要的病因[19]。腎臟是清除炎性物質(zhì)器官，靈敏度和特異度均較高[20]。PCT是前肽物質(zhì)，在體內(nèi)穩(wěn)定性好，無激素活性的降鈣素，可反映機(jī)體感染的嚴(yán)重程度，有研究稱全身性感染伴急性腎損傷患者，PCT顯著升高，與病情的嚴(yán)重程度關(guān)系密切。腎病性水腫治療時(shí)，因低蛋白血癥難糾正，腎功持續(xù)惡化，患者對(duì)利尿劑效果不明顯，臨床治療較為困難，利尿劑使用不當(dāng)，會(huì)加劇腎損害。有研究發(fā)現(xiàn)前列地爾聯(lián)合黃芪注射液能夠有效消除腎病患者的水腫，因?yàn)榻档湍I小球以及毛細(xì)血管的壓力，從而改善臨床癥狀[21]。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合黃芪對(duì)重度全身性感染急性腎損傷患者的療效滿意，降低炎癥介質(zhì)，改善組織器官灌注。然而本研究時(shí)間、樣本數(shù)有限，在以后的研究中可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深層次的研究。

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（收稿日期：2019-02-15） （本文編輯：田婧）