社區慢性病主動預約健康管理模式對原發性高血壓病的管理效果研究

楊梅，胡薇，江長勇

慢性病已經成為威脅中國人健康的頭號疾病，其造成的死亡人數占每年1 030萬死亡人數的80%［1-2］。如果不加以控制，其治療產生的直接成本和由于喪失勞動力、健康損失造成的經濟成本會加重個人、企業及政府的負擔。

初級衛生保健具有社會保障性、就診便利性、群眾基礎良好等優勢［3］。建立強大的基層衛生服務體系，并向以人為本、注重質量的一體化服務轉型，是中國醫藥衛生體制改革的主旨［4-6］。

成都市武侯區作為首批國家全科醫生執業方式和服務模式改革試點區，正逐步從“以疾病為中心”的管理模式走向“以人為本的一體化服務（PCIC）”的主動健康管理模式。成都市武侯區晉陽社區衛生服務中心基于主動健康管理模式，推出慢性病主動預約健康管理模式，主動為慢性病患者提供系統性、協調性、連續性的家庭醫生慢性病管理服務。本文通過研究慢性病主動預約健康管理模式對原發性高血壓病患者的管理效果，探討其可復制性和可推廣性。

本文創新點與不足：

（1）本文從基層衛生視角出發，將基層慢性病管理工作提升為研究重點，旨在為廣大基層衛生工作者提供慢性病管理的參考意見；（2）作為對照試驗研究，本研究不可避免地實際干預中途存在失訪現象，為保證樣本量，本研究采取了隨機在失訪者的同一機構選取相似高血壓病情患者的補救辦法。在這其中可能存在調查員的選擇偏倚。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年3月隨機選取成都市武侯區晉陽社區衛生服務中心在管的450例簽約原發性高血壓病患者作為試驗組；在武侯區其他家社區衛生服務中心采用分層抽樣方法選取在管的簽約原發性高血壓病患者450例作為對照組。

納入標準：轄區常住居民；符合原發性高血壓病診斷標準（不明原因導致的血壓升高）［7］。

排除標準：（1）年齡≥80歲；（2）存在嚴重并發癥（如腦卒中，心、腎功能損害，眼底損害）；（3）存在精神障礙；（4）依從性差。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 依據《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》［7］相關規范，針對不同病情分級分層患者制定相應主動預約健康管理干預方案（如制定主動預約隨訪周期、隨訪頻次計劃等）。全科醫護明確分工，依據醫生排班有計劃地主動預約患者接受隨訪，主動引導患者在醫生相對空閑時（如下午）來診，減少就診的盲目性和隨機性。同時，完善主動預約工作的相關措施，如預約信息化提示、診前準備及預約患者就診優先政策等［8］。具體干預方案見圖1。

1.2.2 對照組 按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》［9］高血壓隨訪管理規范要求進行常規管理。干預期2017年4月—2018年4月，由于失訪，最終試驗組426例、對照組402例納入統計分析。

1.3 慢性病管理效果評價 采用自制的調查問卷通過前后及平行對照評估慢性病管理效果。調查問卷內容包括基本資料（性別、年齡、醫保、文化程度、病程、并發癥）、慢性病管理質量（血壓控制率、慢性病近兩周醫療費用）、患者滿意度和醫務人員工作效率（患者上午時段就診率、門診接診平均耗時、近1個月內患者就診次數）。采用驗證因子分析，結果顯示基本上與構建時的理論結構相一致，問卷結構效度較好，Cronbach's α系數為0.847。

采用面對面調查的形式，由統一培訓合格的調查員詢問研究對象并填寫調查表。患者基礎信息和診療隨訪信息均來自武侯區的醫療信息系統，將導出的系統數據和回收問卷，經過核實、篩選、補充完善，最終整理成有效數據，雙人校驗，建立數據庫。

血壓控制的標準：本研究采用隨機血壓值粗略判斷血壓控制情況，收縮壓＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒張壓＜90 mm Hg為血壓控制。患者主觀滿意度分為滿意和不滿意兩個維度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 試驗組干預前后效果評估 試驗組干預前血壓控制率低于干預后，慢性病近兩周醫療費用高于干預后，慢性病管理服務滿意度、簽約服務滿意度低于干預后，患者上午時段就診率、門診接診平均耗時及近1個月內患者就診次數高于干預后，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 對照組干預前后效果評估 對照組干預前慢性病管理滿意度、簽約服務滿意度低于干預后，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標干預前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 干預后試驗組與對照組效果評估 干預后試驗組血壓控制率高于對照組，患者上午時段就診率及門診接診平均耗時低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后兩組其余指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

我國為促進醫療衛生分級診療而推行家庭醫生簽約服務。國內學者對于簽約服務中預約門診的研究，一方面主要是簽約對象對預約門診的接受度及影響因素的研究［8］;另一方面則是探討糖尿病患者基于預約門診的健康管理模式［10］，研究成果強調的是該模式能否提高慢性病管理的質量效果。

圖1 高血壓疾病主動預約健康管理干預方案Figure 1 Active appointment of health management intervention program for hypertensive diseases

表1 兩組基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

本社區服務中心基于主動健康管理服務理念，推出慢性病主動預約健康管理模式，主動為慢性病患者提供系統性、協調性、連續性的家庭醫生慢性病管理服務。通過以上慢性病主動預約健康管理干預，先對結果進行分析：

試驗組干預前血壓控制率低于干預后，慢性病近兩周醫療費用高于干預后，慢性病管理服務滿意度、簽約服務滿意度低于干預后，患者上午時段就診率、門診接診耗時及近1個月內患者就診次數高于干預后；對照組干預前慢性病管理滿意度、簽約服務滿意度低于干預后。一定程度上，可以說明慢性病主動預約式健康管理模式比目前常規慢性病管理服務模式在慢性病管理質量、患者滿意度、工作效率方面體現了較好的優勢。

此外，試驗組慢性病管理在管理質量和工作效率效果指標均高于對照組。而患者滿意度指標上差異無統計學意義，考慮可能是對照組后期問卷調查報告偏移造成，更能說明慢性病主動預約健康管理模式較常規慢性病管理模式有一定優勢。

在很長一段時間里，基層醫療機構的慢性病管理工作雖然一直按著國家基本公共衛生服務規范高血壓隨訪管理規范要求進行。但是作為醫療服務提供方，多數情況是被動維護患者健康，患者自主性及依從性、隨意性較大，缺乏科學規范、連續系統的慢性病管理，慢性病管理效果改善并不明顯。

正如此次的慢性病基線調查結果，足以說明目前慢性病管理工作存在效率不高及患者就醫無序、重復就醫現象。基層醫療機構在慢性病管理上花費了大量精力，但患者控制率仍然較低，醫療支出較高，治療效果不能達到期望值，滿意度不高。本中心梳理出了慢性病主動預約健康管理服務優勢要點主要有：（1）強調主動預約的必要性，有計劃性地為患者提供健康管理服務。（2）強調基本管理的慢性病特征。打造符合慢性病接診需求的環境，給予患者與家庭醫生充分的溝通時間，側重對患者危險因素的干預指導、并發癥三級預防、隨訪以及健康教育。（3）以信息化慢性病管理工具作為支撐，其預約提醒管理功能，能提高患者自我管理能力及治療依從性，督促患者連續、系統性完成健康管理任務。（4）確保醫療輔助團隊（化驗、護理等）有效溝通，避免患者等待時間過長，重視患者感受度與滿意度。（5）在慢性病主動管理中，社區護士承擔了慢性病管理者、組織者和指導者的角色，擔負大部分的健康教育工作，就慢性病的預防和預后而言，其角色意義十分深遠［11-15］。

表2 試驗組干預前后效果評估Table 2 Effect evaluation before and after intervention in the study group

表3 對照組干預前后效果評估Table 3 Effect evaluation before and after intervention in the control group

表4 干預后試驗組與對照組效果評估Table 4 Effect evaluation of study group and control group after intervention

綜上，本文提出的慢性病患者主動預約健康管理模式與常規慢性病管理模式相比，在慢性病管理質量、患者滿意度、工作效率3個方面體現了一定的優勢：一方面，對慢性病管理方法選擇上具有一定參考價值；另一方面，基層醫療機構以提升慢性病管理為契機增強簽約居民獲得感，從而推進家庭醫生簽約工作。

作者貢獻：楊梅進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；胡薇進行研究實施、評估、資料收集；江長勇進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。