護(hù)理臨床決策能力的概念分析

張歆薇 崔香淑

摘 要：目的：為了更深入地了解護(hù)理臨床決策能力這一概念，并且為培養(yǎng)護(hù)理人才臨床決策能力提供參考。方法：運(yùn)用Rodgers演化概念分析法分析臨床護(hù)理決策能力的概念。結(jié)果：在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結(jié)果與意義和評(píng)測(cè)指標(biāo)等。結(jié)論：通過(guò)對(duì)護(hù)理臨床決策能力的概念分析，正確理解、識(shí)別或干預(yù)護(hù)理臨床決策能力，有助于未來(lái)繼續(xù)深入開(kāi)展其在護(hù)理領(lǐng)域中的相關(guān)研究。

關(guān)鍵詞：臨床決策能力;概念分析;Rodgers演化概念分析法

中圖分類號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2019）12-0186-02

0 引言

護(hù)理臨床決策作為護(hù)理專業(yè)決策的重要組成部分[1]，它也是臨床護(hù)理綜合技能的重要部分[2]。而概念分析是一種澄清涉及多個(gè)學(xué)科且應(yīng)用廣泛但含義模糊的概念，的方法[3]。其中以羅杰斯演化概念分析方法應(yīng)用較為廣泛，羅杰斯演化概念分析方法的最大優(yōu)點(diǎn)是它能系統(tǒng)地檢索已有的研究文獻(xiàn)，在前人研究的基礎(chǔ)的上，總結(jié)和整合出更加完善的內(nèi)容[4]。本研究在現(xiàn)有文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，通過(guò)總結(jié)概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結(jié)果與意義和評(píng)測(cè)指標(biāo)，而更深入理解護(hù)理臨床決策能力，以期日后為護(hù)理教育者培養(yǎng)護(hù)生臨床決策能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“臨床決策能力”和“Clinical decision making”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索文獻(xiàn)后提示該概念與“clinic judgement skill”相關(guān)，繼而擴(kuò)大檢索詞進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入

將護(hù)理相關(guān)的臨床決策能力為主要研究?jī)?nèi)容，并涉及臨床決策能力概念的演變、定義性特征、先決條件及影響因素、結(jié)果與意義、近義詞以及評(píng)測(cè)指標(biāo)的文獻(xiàn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后保留50篇中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析

本文運(yùn)用Rodgers演化概念分析法分析護(hù)理臨床決策能力的概念。從概念的演變、定義性特征、先決條件與影響因素、結(jié)果與意義、近義詞及評(píng)測(cè)指標(biāo)等方面分析護(hù)理臨床決策能力，并指出該概念進(jìn)一步研究的方向。

2 概念分析

2.1 概念的演變

在上世紀(jì)30年代，“決策”這一概念被斯特恩和巴納德等人引入到管理理論當(dāng)中。17年后，赫伯特·西蒙首次闡述了決策應(yīng)作為管理的首要職能，即管理決策職能[5]。決策是指從兩個(gè)或多個(gè)備選方案中選擇一個(gè)選項(xiàng)的過(guò)程，突出顯示未來(lái)行動(dòng)的計(jì)劃和決策，強(qiáng)調(diào)決策是從一系列備選方案中選擇最佳方案的過(guò)程[6]。Donald與Higuchi提出，臨床決策是一種集中闡述患者問(wèn)題并選擇合適的治療方法的行為過(guò)程[7]。20世紀(jì)70年代護(hù)理界開(kāi)始了對(duì)決策的研究[7]。

2.2 定義性特征

Roche提出，護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士利用專業(yè)理論知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)價(jià)的過(guò)程。這是由護(hù)士和病人的互動(dòng)作出的判斷。護(hù)理臨床決策是護(hù)士在臨床實(shí)踐中運(yùn)用批判性思維，格局現(xiàn)象、情境或問(wèn)題的目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，制定和作出決策并付諸實(shí)施的思維和行為過(guò)程。它是護(hù)理專業(yè)決策的一個(gè)重要組成部分，在護(hù)理臨床實(shí)踐中作出的專業(yè)決斷，是理論在實(shí)踐中的應(yīng)用，是行為與思維的統(tǒng)一，是運(yùn)用評(píng)判性思維的實(shí)踐過(guò)程，也是在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)評(píng)判性思維的一個(gè)完整又程序繁雜的過(guò)程[5]。當(dāng)面對(duì)多種的決策困擾時(shí)，它能幫助護(hù)理人員為患者選出一個(gè)最優(yōu)解。

2.3 先決條件與影響因素

2.3.1 先決條件

根據(jù)護(hù)理臨床決策能力的概念以及結(jié)構(gòu)要素，將護(hù)理臨床決策能力的先決條件界定為：評(píng)判性思維能力、發(fā)覺(jué)隱患能力、決策實(shí)施能力以及總結(jié)反饋能力。

2.3.2 影響因素

影響護(hù)理臨床決策能力的因素非常復(fù)雜，其中批判性思維是主要影響因素。葉旭春[8]將影響決策的因素歸納為決策者因素、環(huán)境因素、決策任務(wù)因素。

2.4 結(jié)果與意義

護(hù)理臨床決策能力作為護(hù)士臨床綜合技能的重要組成部分，確?？茖W(xué)有效的施行護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。做出正確合理并且符合患者利益的決策是護(hù)士在臨床實(shí)踐過(guò)程必備的能力[9]。臨床護(hù)理決策能力有助于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及專業(yè)護(hù)理實(shí)踐的未來(lái)。

2.5 評(píng)測(cè)指標(biāo)

通過(guò)采用文獻(xiàn)法收集資料發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于護(hù)理臨床決策能力的評(píng)測(cè)工具較多，主要以問(wèn)卷形式的量表為主，現(xiàn)將常用的評(píng)測(cè)指標(biāo)歸納如下。

2.5.1 直接觀察法或表現(xiàn)審評(píng)法

在一定時(shí)期內(nèi)觀察和分析護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中的決策行為，并評(píng)估其臨床決策能力，是一種最直接的傳統(tǒng)方法。

2.5.2 客觀結(jié)構(gòu)式臨床測(cè)驗(yàn)（objective structured clinical examination，OSCE）

OSCE是以標(biāo)準(zhǔn)化患者為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力模擬設(shè)置考核模式[10]。OSCE要求受試者輪流通過(guò)一系列的“考站”，以便在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)。

2.5.3 感知評(píng)價(jià)法

Jenkins提出的護(hù)理臨床決策測(cè)評(píng)工具（the Clinical Decision-Making in Nursing Instrument，CDMNI;或the Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）利用Likert五級(jí)等分自陳式量表，由40個(gè)問(wèn)題組成?；谌粘ＥR床決策的感回答并從“總是”（5分）到“從不”（1分）進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分范圍為40～200分。

2.5.4 模擬情境或模擬病例評(píng)價(jià)法

具有代表性的是Gover于1972年提出的護(hù)理行為模擬工具（the nursing performance simulation instrument， NPSI），包括4個(gè)臨床模擬情境，針對(duì)每個(gè)臨床模擬情境都有相關(guān)的臨床決策問(wèn)題及相應(yīng)得分，總分是0～53分，共126個(gè)條目。

2.5.5 標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人評(píng)價(jià)法

標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人（standardized patients， SP）與測(cè)評(píng)對(duì)象接觸10min～12min呈現(xiàn)模擬的臨床情況，測(cè)評(píng)人或標(biāo)準(zhǔn)化病人用評(píng)分表對(duì)決策行為評(píng)分。

2.5.6 計(jì)算機(jī)模擬病人問(wèn)題應(yīng)對(duì)測(cè)試（computer patient management problem，CPMP）

CPMP是一種人機(jī)對(duì)話軟件，它能將真實(shí)的臨床問(wèn)題或情況呈現(xiàn)給受試者，并要求其做出決策，從而考察受試者的護(hù)理臨床決策能力。

2.5.7 書面模擬病人問(wèn)題應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)法（patient management problem，PMP）

PMP是以書面形式提出一些臨床的問(wèn)題，通過(guò)被測(cè)人員的回答，來(lái)評(píng)判出測(cè)試的結(jié)果。國(guó)外的測(cè)評(píng)工具具有代表性的為Fox于1997年提出的護(hù)士實(shí)踐知識(shí)調(diào)查（the practical knowledge inventory for nurses，PKIN）[11]。而國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的也是唯一的測(cè)評(píng)工具為葉旭春團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的《護(hù)理專業(yè)本科生臨床決策能力測(cè)量問(wèn)卷》，問(wèn)卷的信度和內(nèi)容效度分別為0.89和0.94。五個(gè)維度，共列17個(gè)條目，各條目分?jǐn)?shù)為22分、29分、21分、32分、25分，滿分129分。

3 結(jié)語(yǔ)

護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士臨床綜合技能和護(hù)生從事臨床護(hù)理工作的前提和必備能力，也是專業(yè)素質(zhì)的重要組成部分。遺憾的是，國(guó)內(nèi)編制的護(hù)理臨床決策能力的測(cè)量工具主要適用于對(duì)護(hù)理高等教育培養(yǎng)出來(lái)的護(hù)理專業(yè)大學(xué)生和有臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生進(jìn)行終末評(píng)價(jià)，今后有必要編制適用于國(guó)內(nèi)的更全面的評(píng)價(jià)護(hù)理臨床決策能力的評(píng)定工具。

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