腹膜前生物補片修復髂腹股溝區腫瘤切除術后組織缺損的臨床療效

練士賢， 鄧 力， 楊 華， 王炯元， 江 穎， 張 勇， 朱 雋， 陸維祺*

1. 上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心，復旦大學附屬中山醫院南院普通外科，上海 200083 2. 復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

髂腹股溝區腫瘤行擴大切除后，容易導致巨大腹壁缺損，且難以直接縫合。由于組織來源有限，腫瘤切除后胸腹壁重建修復難度大，是外科治療的難點[1]。我院2016年1月至2018年10月應用生物補片修復11例髂腹股溝區腫瘤患者切除術后的組織缺損，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者中，男性7例、女性4例，年齡30～68歲，中位年齡51歲。其中，左側5例腫瘤，右側腫瘤6例。11例患者均因髂腹股溝區腫塊就診，其中5例有既往局部腫塊切除手術史，10例有輕度疼痛。11例均行手術切除，造成肌筋膜層缺損，缺損大小10 cm×8 cm～16 cm×10 cm。術后病理診斷：侵襲性纖維瘤病2例，脂肪肉瘤4例，纖維黏液性肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例， 惡性周圍神經鞘瘤1例，原發性神經外胚葉腫瘤1例，橫紋肌肉瘤1例。

1.2 手術方法 11例患者均在全麻下行腫塊切除，惡性者切除腫瘤及周圍2 cm范圍內的組織。腫瘤切除后標本進行冰凍切片檢查。建立腹膜前間隙：內側至患側腹直肌后方；內下至患側恥骨聯合后方膀胱前方；下緣至患側恥骨梳韌帶下，并將精索去腹膜化6 cm(2例男性切除同側輸精管)或切斷子宮圓韌帶；上緣至患側髂前上棘水平面以上。關閉腹膜(圖1A)后，于腹膜前間隙放置Surgisis生物補片(13×15 cm～13×22 cm，美國庫克公司采用豬小腸黏膜下層制作)，使之呈凸面向前外下方的三維結構(圖1B、1C)，并超過缺損邊緣大于3 cm。補片下方與恥骨結節、恥骨梳韌帶縫合固定，外上方與髂前上棘淺層的堅韌組織縫合固定，補片上方及內側用勾線針懸吊固定(固定線采用愛惜康1號薇喬)。補片淺層置硅膠引流管。補片前方盡可能多的覆蓋肌筋膜組織。關閉切口(圖1D)后，加壓包扎。

圖1 腹膜前間隙放置生物補片

A：髂腹股溝區腫瘤切除術關閉腹膜后； B：將生物補片部分置于腹膜前間隙；C：生物補片凸面向前外下方； D：切口關閉

2 結 果

2.1 手術情況 11例患者中，4例同時行髂血管外膜切除，4例同時切除部分腹膜，1例同時切除部分乙狀結腸漿肌層。2例腹膜關閉不全者將腹膜缺損邊緣縫合于生物補片上。放置補片后，6例關閉肌筋膜層，3例將同側的腹直肌前鞘切開翻轉縫合于腹股溝韌帶，2例因肌筋膜組織不能完全覆蓋補片而將其邊緣與補片縫合固定。關閉切口時，2例同時切除部分皮膚者皮膚對緣縫合無張力。

2.2 療效及預后 腫瘤切緣均為陰性。術后住院時間7～21 d，中位住院時間13 d，切口均Ⅰ期愈合。術后7～14 d拔除引流管。隨訪1～35個月，患者均未發生皮下積液、腹壁切口疝、腹壁膨出、腸梗阻及腸瘺。10例患者術后站立位時，髂前上棘平面補片懸吊部位疼痛，術后2～4周自行緩解。1例脂肪肉瘤患者術后11個月局部復發，再次切除腫瘤，并應用生物補片修補腹壁，術后3個月時未發生皮下積液、腹壁切口疝，腫瘤未復發。

3 討 論

原發性髂腹股溝區惡性腫瘤總體治療原則是擴大切除，即手術邊界超過腫瘤邊緣2～3 cm，以保證切緣及基底為陰性。腫瘤切除后常導致大的髂腹股溝區組織缺損，修復困難。而髂腹股溝區腫瘤反復復發，須多次手術切除，更加大了腹壁缺損的修復難度[2]。對于皮膚完整的該類組織缺損，應用生物補片行腹膜前修補手術能夠有效修復。

腹膜前修補手術是腹股溝疝的有效治療方法[3]。補片置于腹膜前間隙，補片凸面向前外下方的三維結構既符合人體解剖結構，又符合力學原理。在腹內壓作用下補片能緊貼肌筋膜組織，有利于結締組織長入并與其融合，使補片在腹壁長期固定而加固腹壁。腹膜前修補手術能達到全腹股溝區的加強修復[4]，術后積液、腹壁膨出等并發癥少，而且補片置于腹膜前時異物感小。

合成材料補片已被廣泛應用于疝修補和腹壁缺損修復，但目前仍存在補片攣縮、侵蝕腸管等問題。合成材料補片一旦發生感染，處理非常棘手，常需再次手術取出，而此時又再次面臨腹壁缺損的修復問題，既增加了醫療費用，又增加了患者的痛苦。

Surgisis補片是一種新型生物修補材料，取自豬小腸黏膜下層組織。該補片制作過程為：用物理方法去除豬小腸黏膜、漿膜及肌層，將余留的黏膜下層組織制備成細胞外基質纖維網狀支架。Surgisis補片主要成分是膠原，還含有少量的纖維粘連蛋白、硫酸軟骨素、透明質酸和多種細胞因子[5]。生物補片通過內源性組織再生完成組織修復。早期新生血管長入細胞外基質纖維網狀支架，誘導循環中的成纖維細胞等進入支架，并分化為組織特異性細胞，進而分泌細胞外基質完成組織修復；隨后生物補片降解，被局部自身組織代替[6]。研究[7]表明，Surgisis補片置入宿主體內1周后，可見少量毛細血管長入，4周時可見中度血管長入；同時發現，補片置入宿主體內10 d后縮小45%，1個月后又恢復到置入初期水平，可能是宿主組織長入并替代補片的結果。Surgisis補片放置于腹膜前既可以達到全腹股溝區的修復，又可避免合成補片對髂血管的機械刺激、侵蝕等。本研究中1例脂肪肉瘤患者術后11個月，腫瘤局部復發，再次手術時見原補片呈“韌帶樣”結構。此外，本組11例患者髂腹股溝區腫瘤切除后皮膚均無缺損。若有皮膚缺損，可加用帶蒂組織瓣或游離組織瓣修復[8-10]。

腹膜前Surgisis補片修補術治療髂腹股溝區腫瘤切除后組織缺損的術中術后須注意以下幾點：(1)腫瘤切除術后應常規沖洗創面。(2)修補前必須更換全套清潔手術器械。(3)Surgisis補片為脫水干燥產品，使用前需用0.9%氯化鈉溶液浸泡10 min以使其變軟[11]，防止在修補縫合時撕破。(4)必須遵循“補片大小超過腹壁缺損邊緣3 cm”的原則。(5)髂腹股溝腫瘤切除手術時，常須同時切除肌筋膜組織，導致補片淺層肌筋膜組織缺損，因此補片需固定；補片采用穿刺懸吊技術固定時要保證穿刺懸吊點為異路同點。(6)強調加強修補，避免橋接修補，即置入補片后關閉腹壁肌筋膜缺損[12]，而應用盡可能多的筋膜組織覆蓋補片淺層。其中，將同側的腹直肌前鞘切開翻轉縫合于腹股溝韌帶簡單易行，覆蓋補片可靠。(7)在補片淺層放置閉式引流，另行戳口引出。負壓引流不僅能使積液及時得到引流，而且有利于組織與補片緊密相貼，進而有利于纖維組織及血管長入形成致密堅韌結構。(8)保持引流通暢，一般連續2 d引流液量≤20 mL時，可考慮拔出。拔出引流管前須復查彩超，了解有無積液；拔出引流管后即刻經原引流管路徑置入吸痰管，抽吸殘留的積液及管栓。(9)術后半臥位，利用腹腔壓力使補片緊貼于腹膜前間隙。(10)腹帶加壓包扎，有利于減少補片淺層積液。

綜上所述，用生物補片于腹膜前修復髂腹股溝區腫瘤切除術后的組織缺損簡便、安全、可行，并發癥少，近期臨床療效滿意，但遠期效果有待增加病例數及延長隨訪時間進一步驗證。