心臟惡性黑色素瘤超聲表現1 例

胡大力，李小龍 ，馮衛華，張家君

（1. 山東第一醫科大學附屬第二醫院，山東 泰安 271000；2. 青島大學附屬醫院放射科，山東 青島 266071）

病例 男，34 歲。 1 月前發現右側腋窩腫物， 無疼痛不適，局部無紅腫、破潰，后逐漸增大，近6 天擠壓腫物感疼痛。彩超：右側腋窩低回聲，考慮增大淋巴結融合。 查體：右側腋前部可見一大小約6 cm×4 cm 腫物，質硬，無觸痛，活動度差，右側腋窩余處及左側腋窩未觸及淋巴結腫大。 心電圖顯示竇性心律。 腫瘤標志物示： 神經元特異性烯醇化酶（NSE）165.701 ng/mL。 胸部 CT 平掃示：縱隔、胸壁皮下、雙側腋窩多發軟組織結節影，轉移瘤？ 右側腋窩MR 平掃示：右側腋窩腫塊信號，邊緣多發小淋巴結。胸、腹部CT 平掃及CT 增強掃描示：心包、心膈角、腹腔、腹膜后、腸系膜及胸腹部、腰背部、臀部及腹股溝區皮下軟組織內彌漫小結節影，考慮彌漫性淋巴轉移。

經胸超聲心動圖示（圖1a～1d）：右房下部近三尖瓣處、右室近室間隔上部、 左室心尖部及左室側壁均見中等回聲團塊，邊界尚可辨認，形態欠規則，內回聲均勻，與鄰近室壁分界不清，未見明顯血流信號；彩色多普勒檢查示三尖瓣前向血流呈偏心性改變，向右室側壁偏移，余各瓣口血流未見明顯異常。 行右側腋下經皮穿刺軟組織占位活檢術：穿刺取出細條狀暗紅色組織2 條。 右腋下穿刺病理診斷示：送檢組織內見腫瘤細胞彌漫性生長，可見異型及核分裂象，局部壞死形成，色素沉積，不除外惡性腫瘤。 免疫組化補充報告：S-100（+），HMB45（+），MelanA（+），Vim（+），CK（-），Syn（-），LCA（-），NSE（-），ki-67（約 40%+）。（右腋下）結合免疫組化，符合惡性黑色素瘤。

討論 黑色素瘤作為一種少見的腫瘤，具有高度的心臟受累傾向。 黑色素瘤通常通過血源性轉移途徑至心臟，通過冠狀動脈浸潤心肌與心包，通過腔靜脈實現多灶性分布[1]。 有研究表明[2-3]：惡性黑色素瘤在超過50%的病例中累及了心內膜、心肌或心包。 同時由于大多數臨床癥狀的不明顯，往往在尸檢過程中才被診斷，少數病例表現為心律失常、右室流出道的梗阻或心力衰竭等癥狀。 大部分轉移性黑色素瘤位于心肌內，可以累積心臟所有結構，瓣膜與心內膜不常見，而右心房是最常見的部位[4]。

圖1 a 胸骨旁乳頭肌短軸切面： 右近室間隔上部見中等回聲（細箭頭），大小 29.1 mm×20.7 mm，邊界尚清，形態欠規則；左室側壁見中等回聲（粗箭頭），大小24.8 mm×20.9 mm， 邊界尚清， 形態欠規則。 圖 1b心尖四腔心切面、心尖五腔心切面：左室心尖部見中等回聲（細箭頭），大小 29.1 mm×18.7 mm，邊界尚清，形態欠規則；右房下部近三尖瓣見中等回聲，大小24.5 mm×22.8 mm，邊界清，形態尚規則。

心臟轉移性惡性黑色素瘤應注意與心腔內血栓及原發腫瘤相鑒別：①血栓，表現為大小不等，形態不規則的團塊樣回聲，可為扁平樣或有蒂與室壁相連。 經胸超聲心動圖診斷左房血栓，尤其是左心耳血栓的敏感度較低，經食管超聲心動圖可顯著提高檢出率[5]。 ②黏液瘤，瘤體表現為中等回聲的圓形或橢圓形占位，少數呈不規則形，有瘤蒂與心腔相連。 多存在于左心房（60%～88%）、右心房（4%～28%）、左心室（8%）、右心室（2.5%～6.1%），以及在同一患者的兩個心房（＜2.5%）[6]。劍突下探查可使房室間隔清晰顯示，所以對黏液瘤的診斷是至關重要的。 ③脂肪瘤，脂肪瘤無自主活動且回聲較強，可分為孤立型與浸潤型。 孤立型脂肪瘤可有清晰的邊界、完整的包膜，對于患者的影響多由其所在的位置、大小及血流動力學有關。 浸潤型脂肪瘤則表現為生長緩慢，邊界不清的同時浸潤鄰近心肌，導致心電傳導異常，引發猝死[7]。

超聲心動圖對于惡性黑色素瘤心臟轉移的早期診斷及預后評估具有重要意義，對于存在惡性腫瘤病史的患者更可作為常規篩查手段。